28

Боль в мышцах живота и неприятный запах из попы

  • Опубликовал: TheMirina
  • Дата: 26.12.2014, 10:09
  • Просмотров: 2857


Особенности поражения коронарного русла у больных с безболевой ишемией миокарда

Ю. И. Бузиашвили  Р. И. Кабулова  Е. М. Ханашвили  Б. Г. Алекян  Э. У. Асымбекова  А. В. Стаферов  И. П. Шуваев  Д. А. Джанджгава  Д. Синха 

Цель. Изучить распространенность и локализацию поражения коронарного русла у больных с безболевой ишемией миокарда. Материал и методы. В исследование были включены 59 больных ишемической болезнью сердца мужского пола в возрасте от 30 до 72 лет (в среднем 54,5 года). Всем больным были выполнены стресс-эхокардиография с тредмилом, холтеровское мониторирование ЭКГ, коронарная ангиография. На основании анамнестических данных и результатов клинико-функциональных методов исследования больные были разделены на 2 группы. В 1-ю группу были включены больные с безболевой ишемией миокарда, во 2-ю группу - со стабильной стенокардией. Результаты. У больных с безболевой ишемией миокарда отмечалось в основном поражение двух коронарных артерий (50%), у пациентов со стенокардией - многососудистое поражение (48,8%). Среди больных с безболевой ишемией поражения основного ствола левой коронарной артерии не выявлено ни в одном случае. У данного контингента поражение правой коронарной артерии (87,5%) преобладало над поражением других коронарных артерий. Значение обструкционного индекса было достоверно выше у больных со стенокардией (p<0,005). Заключение. У пациентов со стенокардией напряжения по сравнению с больными с безболевой ишемией миокарда наблюдается более тяжелое и множественное поражение коронарного русла, включая ствол левой коронарной артерии. У больных с безболевой ишемией миокарда достоверно чаще, чем у больных со стенокардией, отмечается поражение правой коронарной артерии.


О степени выраженности атеросклеротических изменений, выявляемых во время коронарной ангиографии у пациентов с безболевой ишемией миокарда (ББИМ), в литературе имеются противоречивые данные. Так, по мнению одних авторов, у больных со стенокардией и без нее отмечается одинаковая степень поражения коронарного русла [1-3], по мнению других - многососудистое поражение коронарных артерий (КА) чаще встречается при болевой форме [4, 5], а по другим данным, - при безболевой форме ИБС [6-9]. Имеются также сообщения о влиянии локализации атеросклеротического поражения на безболевое течение ИБС. Так, по мнению A. Mazeri и соавт. [10], при поражении правой коронарной артерии (ПКА) раздражение вагусных афферентных волокон, находящихся преимущественно в миокарде задненижней стенки левого желудочка, опосредованно влияя на ноцицепцию, может увеличивать порог болевых ощущений.Целью исследования было изучение распространенности и локализации поражения коронарного русла у больных с ББИМ.Материал и методыОбследованы 59 больных ИБС мужского пола в возрасте от 30 до 72 лет, в среднем 54,5 года (табл. 1)(Таблица 1. Клиническая характеристика больных (n=59)) Примечание. АГ - артериальная гипертензия; СД - сахарный диабет. У 43 (72,8%) из 59 обследованных наблюдались типичные приступы стенокардии напряжения, количество которых в значительной мере определялось уровнем двигательной активности пациентов. Для купирования ангинозных приступов использовался нитроглицерин. Частота его приема варьировала от 1-3 таблеток на один прием до 10-15 таблеток в сутки. У 16 больных приступы стенокардии отсутствовали.Инфаркт миокарда (ИМ) в прошлом (1 год и более), подтвержденный клинико-инструментальными методами исследования, перенесли 46 (78%) пациентов (мелкоочаговый - 18, крупноочаговый - 28). В 15 (25,4%) случаях, по данным анамнеза, отмечались два и более перенесенных ИМ. В 5 (8,5%) случаях заболевание протекало атипично. У 3 (5,1%) больных приступы стенокардии до ИМ были очень редкими - несколько в год. После перенесенного ИМ у 14 (23,7%) пациентов типичных приступов стенокардии не отмечалось. Таким образом, у 18 (30,5%) больных ИБС до развития ИМ протекала либо бессимптомно, либо проявлялась редко.После оценки клинического состояния всем 59 больным были проведены стресс-эхокардиография с тредмилом и суточное мониторирование ЭКГ на фоне отмены антиангинальной терапии, кроме сублингвального приема нитроглицерина для купирования приступов стенокардии.При отсутствии стенокардии к клиническим критериям ИБС относили также крупноочаговый ИМ в анамнезе, подтвержденный наличием рубцовых изменений на ЭКГ покоя, а также зон гипокинезии по данным эхокардиографии, проводившейся в покое, и стресс-эхокардиографии. Всем 59 больным была выполнена коронарная ангиография по методу M. Judkins на ангиографической установке Angioscop D (фирма “Siemens”, Германия), Integris-3000 (фирма “Philips”, Голландия).При анализе данных коронарной ангиографии учитывались число пораженных КА, локализация поражения и тяжесть обструкции. Обструкционный индекс (ОИ), отражающий суммарное поражение магистральных КА, рассчитывался в баллах: отсутствие поражения - 0 баллов, стеноз до 50% - 1 балл, до 75% - 2 балла, до 90% - 3 балла, субокклюзия - 4 балла, окклюзия - 5 баллов [7].Гемодинамически значимыми считали поражение ствола левой коронарной артерии (ЛКА) и одной из магистральных КА (передняя межжелудочковая ветвь - ПМЖВ - ЛКА, огибающая ветвь - ОВ - ЛКА, ПКА) 50% и более. Изолированное поражение ствола ЛКА означало сочетанное поражение ПМЖВ и ОВ одновременно.Данные первичных материалов были занесены в программу MS EXCEL 2000 для дальнейшей обработки. При сравнении количественных показателей в несвязанных группах был применен непараметрический метод - ранговый критерий Вилкоксона-Манна-Уитни (критерий U). Для оценки различий в связанных выборках были использованы парный критерий Вилкоксона (критерий T). Для оценки различий между группами по качественным признакам применялся критерий χ2 Пирсона.Результаты исследованияНа основании результатов клинико-инструментальных исследований больные были разделены на 2 группы (см. табл. 1).1-я группа (n=16) - пациенты в возрасте от 30 до 70 лет (в среднем 56,6 года), у которых по данным инвазивных и неинвазивных методов исследования, был поставлен диагноз безболевой формы ИБС. ИМ в прошлом перенесли 14 (87,5%) пациентов, из них крупноочаговый - 8 (50%), мелкоочаговый - 6 (37,5%), два и более повторных ИМ - 3 (18,7%) пациента. У 9 (56,3%) больных этой группы ИМ был первым клиническим проявлением ИБС. У 5 (31,3%) из них ИМ протекал без болевого синдрома. После ИМ в данной группе ни у одного больного типичных приступов стенокардии не было. Артериальной гипертензией страдали 4 (25%), сахарным диабетом 2-го типа - 2 (12,5%) пациента.2-я группа (n=43) - больные в возрасте от 36 до 72 лет (в среднем 55,4 года) со стенокардией напряжения, у которых во время стресс-эхокардиографии и холтеровского мониторирования ЭКГ наблюдались эпизоды только болевой ишемии миокарда. По тяжести стенокардии 2 (4,6%) пациента были отнесены к I функциональному классу (ФК), 6 (14%) - ко II ФК, 23 (53,5%) - к III ФК и 12 (27,9%) - к IV ФК. Стенокардия покоя отмечалась у 9 (20,9%), перенесенный ИМ - у 32 (74,4%) больных: у 20 (46,5%) был крупноочаговый, у 12 (27,9%) - мелкоочаговый, у 12 (27,9%) - повторный ИМ. У 3 (7%) больных ИМ являлся первым симптомом ИБС. Артериальная гипертензия отмечена у 30 (69,8%) больных, сахарный диабет 2-го типа у 4 (9,3%).Как видно из табл. 1, больных, перенесших ИМ, было больше в 1-й группе. Артериальная гипертензия чаще отмечалась среди пациентов со стенокардией. Сахарный диабет в сравниваемых группах встречался почти с одинаковой частотой.Типы кровоснабжения миокарда, обнаруженные при коронарной ангиографии, представлены в табл. 2(Таблица 2. Распределение больных по типам кровоснабжения сердца).Как видно из табл. 2, по данным селективной коронарной ангиографии, среди 59 обследованных больных правый тип коронарного кровообращения был выявлен у 43 (72,9%), левый - у 9 (15,3%), сбалансированный - у 7 (11,9%). При сравнении групп левый тип кровоснабжения преобладал во 2-й группе. Сбалансированный тип кровоснабжения в группах наблюдался примерно с одинаковой частотой. В каждой группе правый тип кровоснабжения миокарда был выявлен у большинства пациентов. В 1-й группе левый тип кровоснабжения был установлен у 1 (6,3%) больного, во 2-й группе - у 18,6%.Таким образом, у больных с ББИМ чаще, чем у больных со стенокардией, отмечался правый тип кровоснабжения миокарда, а у последних чаще наблюдался левый тип кровоснабжения миокарда.Из 59 обследованных больных ствол ЛКА был стенозирован у 6 (10,2%), ПМЖВ ЛКА - у 43 (72,9%), ОВ ЛКА - у 20 (33,9%), ПКА - у 39 (66,1%). Нами была изучена также частота поражения коронарных артерий в сравниваемых группах. Результаты исследования представлены в табл. 3(Таблица 3. Частота поражения КА в сравниваемых группах (случаи поражения на 100 больных соответствующих групп))Примечание. ДВ - диагональная ветвь; ВТК - ветвь тупого края; ЗМЖВ - задняя межжелудочковая ветвь; ЗБВ - задняя боковая ветвь.Как видно из табл. 3, в 1-й группе поражение ствола ЛКА отсутствовало, во 2-й группе оно было обнаружено у 6 (14%) больных. Поражение ПМЖВ ЛКА в 1-й группе было у 9 (56,3%), во 2-й группе - у 35 (81,4%) обследованных. ОВ ЛКА чаще была поражена во 2-й группе (соответственно 39,5%), чем в 1-й группе (18,8%). Гемодинамически значимый стеноз ПКА встретился в 87,5% случаев в 1-й, в 58,1% - во 2-й группе.При анализе данных коронарографии нами было установлено, что в 1-й группе поражение ПКА преобладало над поражением ПМЖВ (87,5% против 56,3%; χ2=5,57; p<0,05), во 2-й группе поражение ПМЖВ ЛКА - над поражением ПКА (81,4% против 58,1%; χ2=4,47; p<0,05).Таким образом, в то время как у больных с ББИМ отсутствовало поражение основного ствола ЛКА, у 14% больных со стабильной стенокардией было обнаружено гемодинамически значимое поражение этой КА. Достоверно чаще у больных с ББИМ имело место поражение ПКА.При анализе количества пораженных КА поражение одного сосуда было выявлено у 5 (8,5% от общего числа больных) из 59 пациентов, двух - у 16 (27,1%), трех - у 15 (25,4%), четырех и более - у 24 (40,7%) (табл. 4)(Таблица 4. Распределение больных сравниваемых групп по количеству пораженных КА). В 1-й группе наблюдалось в основном поражение двух артерий (50%), во 2-й группе - четырех и более артерий (48,8%). Таким образом, у большего количества больных с ББИМ наблюдалось поражение одного-двух сосудов, в то время как у больных со стенокардией напряжения - многососудистое поражение коронарного русла.Величина ОИ, представляющего суммарное поражение магистральных КА, в 1-й группе составила в среднем 5,5, во 2-й группе - 8,2 (p<0,005).Таким образом, по данным коронарной ангиографии, у больных с изолированной ББИМ было выявлено преимущественное поражение ПКА (87,5%), стеноза основного ствола ЛКА в этой группе не было ни в одном случае. Наиболее часто определялось гемодинамически значимое поражение двух КА (50%). У пациентов со стенокардией в основном наблюдалось поражение ПМЖВ ЛКА (81,4%). Гемодинамически значимый стеноз ствола ЛКА был обнаружен у 14% пациентов. Почти у половины больных этой группы (48,8%) было выявлено многососудистое поражение коронарного русла. Суммарное поражение магистральных КА, показателем которого является ОИ, у больных со стенокардией было достоверно большим, чем у пациентов с ББИМ (p<0,005).ОбсуждениеРезультаты нашего исследования показали, что у больных с ББИМ отмечается преимущественно поражение ПКА. По данным экспериментальных исследований [11], усиление потока восходящих импульсов, идущих от сердца по блуждающему нерву, способно активизировать противоболевую систему ствола мозга. Так, учитывая тот факт, что большая часть восходящих волокон блуждающего нерва находится в миокарде задненижней стенки левого желудочка, возбуждение вагусных афферентных волокон может опосредованно влиять на ноцицепцию, повышая порог восприятия болевого ощущения. Возможно, это и лежит в основе ББИМ у больных с преимущественным поражением ПКА.По нашим данным, стеноза основного ствола ЛКА в группе больных с ББИМ не было отмечено ни в одном случае и наиболее часто выявлялось поражение двух КА (50%). Эти показатели совпадают с результатами исследований ряда авторов: у больных с приступами стенокардии наблюдается более выраженное поражение КА, чем у пациентов с ББИМ [4, 5, 8]. Так, по данным Н.Л. Лоховининой [7], у больных с безболевой формой ИБС наиболее часто выявлялось поражение одной (30%) и двух (35%) КА и не отмечалось поражения ствола ЛКА. По результатам, полученным М.И. Лутай и соавт. [8], изолированное поражение одной КА чаще наблюдается у больных с ББИМ, чем у пациентов со стенокардией (87,6% против 41,5%), и у больных со стенокардией достоверно чаще, чем у больных с ББИМ, выявляется поражение ПМЖВ (72% против 38,4%). Гемодинамически значимые стенозы ПМЖВ в нашем исследовании наблюдались у 81,4% больных со стенокардией и 56,3% пациентов с ББИМ.По данным литературы [7], у пациентов со стенокардией напряжения определялось более выраженное и множественное поражение КА, часто с прогностически неблагоприятной локализацией, включая стеноз основного ствола ЛКА. У больных со стенокардией напряжения мы также обнаружили более тяжелое поражение коронарного русла, чем у больных с ББИМ. Так, в данной группе суммарное поражение магистральных КА, судя по величине ОИ, было достоверно большим (p<0,005) и количество пораженных КА - также большим, чем у больных с ББИМ. Стеноз ствола ЛКА в этой группе встретился в 14% случаев.Выводы1. У пациентов с безболевой ишемией миокарда достоверно чаще, чем у больных со стенокардией напряжения, наблюдается двухсосудистое поражение коронарного русла.2. Суммарное обструкционное поражение коронарного русла у больных со стенокардией достоверно больше, чем у больных с изолированной безболевой ишемией миокарда.3. У пациентов с изолированной безболевой ишемией миокарда преобладает поражение правой коронарной артерии, у больных с болевой ишемией - передней межжелудочковой ветви. Литература1. Bounhoure J., Puel J., Galinier M. et al. Prognosis of silent myocardial ischemia. Bull Acad Nat Med 1997;178:117-121.2. Pancholy B., Schalet B., Cave V. et al. Prognostic significance of silent ischemia. J Nucl Cardiol 1994;1:434-440.3. Rosen S.D., Paulesku E., Nihoyannopoulos P. et al. Silent ischemia as a central problem: regional brain activation compared in silent and painful myocardial ischemia. Ann Int Med 1996;124:939-949.4. Gohlke H., Peters K., Betz P. et al. Angiography in patients with recent myocardial infarction. In: Silent Myocardial ischemia. Eds. W. Rutishauser, H. Roskamm. Berlin: Springer-Verlag 1984;138-143.5. Kishida H., Saito T., Sano J. et al. Prognostic indicators of major cardiac events with asymptomatic coronary artery disease. Jpn Heart J 1996;37:59-72.6. Вежиньска Б., Токарева Е.А. Значение суточного холтеровского мониторирования ЭКГ в оценке безболевых эпизодов снижения сегмента ST у больных ишемической болезнью сердца. Кардиология 1990;4:57-60.7. Лутай М.И., Бугаенко В.В., Белоножко А.Г., Степаненко А.П. Поражение венечного русла у пациентов с ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией и без таковой и частота выявления эпизодов ишемии миокарда. Укр кардиол журн 2001;6:6-10.8. Bugaenko V. The functional characteristics of patients with the silent form of ischemic heart disease. Lik Sprava 1998;1:129-134.9. Hjelms E., Alstrup P., Paulsen P. et al. CABG shortly after AMI treared with thrombolysis: an analysis of the surgical group and a comparison with PTCA in the DANAMI study. Danish multicenter randomized study of invasive versus conservative treatment in patients with inducible ischemia after thrombolysis in acute myocardial infarction. Eur J Cardiovasc Surg 1998;13:555-558.10. Maseri A., Cherchia S., Davies G. et al. Mechanisms of ischemic cardiac pain and silent myocardial ischemia. Am J Med 1985;79:7-11.Поступила 10.06.03


Вернуться к содержанию номера [an error occurred while processing this directive]

Источник: http://www.mediasphera.ru/journals/detail/2050/

Добавить комментарий

Имя:*
E-Mail:
Комментарий:
Введите код: *
Лечение гепатита с амиксином
Наверх © 2014 Copyright. ponteiffel.ru