3

Кишечник аллергия

  • Опубликовал: CrashPush
  • Дата: 23.12.2014, 00:11
  • Просмотров: 2824

Проблема дисбактериоза кишечника является сегодня предметом оживленной дискуссии, развернувшейся среди гастроэнтерологов и педиатров. Причины этого кроются в абсолютизации значения состояния микрофлоры кишечника, возведении понятия «дисбактериоз» в ранг нозологической формы или «клинико-лабораторного синдрома». В практической деятельности это мешает правильному пониманию патологического процесса, своевременной постановке диагноза и выбору адекватного метода терапии.

У здоровых лиц в кишечнике насчитывается около 500 видов различных микроорганизмов, большую часть из которых составляют представители так называемой облигатной микрофлоры (бифидобактерии, лактобактерии, непатогенная кишечная палочка и др.)

Нормальная микрофлора представляет собой качественное и количественное соотношение разнообразных микробов отдельных органов и систем, благодаря которому поддерживается биохимическое, метаболическое и иммунное равновесие макроорганизма, необходимое для сохранения здоровья человека. То есть микрофлора кишечника — важный фактор, способствующий нормальному развитию и функционированию организма ребенка.

Микрофлора кишечника на 92—95% состоит из облигатных анаэробов. Состав кишечной микрофлоры достаточно индивидуален и формируется в первые дни жизни ребенка. Важнейшим фактором формирования нормальной микрофлоры являются следующие критерии.

До и во время родов:

  • генетические;
  • микрофлора матери;
  • микрофлора медицинского персонала;
  • госпитальная микрофлора;
  • медикаменты.

После рождения:

  • состав грудного молока;
  • состав искусственной смеси;
  • про- и пребиотики пищи.

Для ребенка раннего возраста крайне важно естественное вскармливание, так как женское молоко содержит ряд веществ-пребиотиков, которые способствуют заселению кишечника определенными видами микроорганизмов в определенных количествах. Даже незначительное неблагополучие в первые дни жизни ребенка, а особенно патологические состояния желудочно-кишечного тракта, способны вызвать тяжелые, труднокорректируемые в дальнейшем нарушения биоценоза кишечника. Особый ущерб микрофлоре кишечника в этот период может нанести нерациональная антибиотикотерапия.

Некоторые из важнейших представителей микробиоценоза кишечника и их функции представлены в таблице.

Нарушение микробного равновесия в кишечнике именуется дисбактериозом или дисбиозом кишечника. Согласно отраслевому стандарту, который вскоре должен быть принят, под дисбактериозом кишечника понимается клинико-лабораторный синдром, возникающий при ряде заболеваний и клинических ситуаций и характеризующийся:

  • симптомами поражения кишечника;
  • изменением качественного и/или количественного состава нормальной микрофлоры;
  • транслокацией различных видов микрофлоры в несвойственные биотопы;
  • избыточным ростом микрофлоры.

Однако с этой формулировкой не согласно большинство практикующих гастроэнтерологов, так как симптомы поражения кишечника возникают не при дисбиозе, а при конкретном заболевании, следствием которого чаще и является нарушение микроэкологии кишечника.

Основные причины дисбактериоза кишечника:

  • позднее прикладывание к груди;
  • нерациональное питание ребенка (особенно в первые месяцы жизни);
  • функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта;
  • заболевания желудочно-кишечного тракта, особенно связанные с синдромом мальабсорбции (лактазная недостаточность, целиакия, муковисцидоз и др);
  • антибиотикотерапия (особенно в первые дни жизни ребенка);
  • Особенности иммунной системы.

Дисбактериоз кишечника — всегда вторичное состояние. Первопричина его развития — изменение внутренней среды кишки, нарушение пищеварительных процессов, повреждающее действие на кишечную стенку, мальабсорбция. Дисбактериозом кишечника замыкается «патогенетический порочный круг», разорвать который необходимо как для успешного лечения основного заболевания, так и для ликвидации его последствий. Ниже приведена классификация дисбактериоза кишечника, предложенная в 1991 году. Однако, исходя из положения о вторичности дисбактериоза и отсутствии какой-либо специфической клинической картины, данная классификация, по мнению автора, имеет чисто исторический интерес.

Сегодня предложены следующие методы диагностики дисбактериоза кишечника:

  • бактериологический анализ (определение состава фекальной микрофлоры, отражающий микробный состав лишь дистальных отделов кишечника — наиболее доступный метод, однако недостаточно точный);
  • биохимический экспресс-метод определения протеолитической активности супернатантов фекалий;
  • высоковольтный электрофорез на бумаге с целью обнаружения b-аспартилглицина, b-аспартиллизина, b-аланина, 5-аминовалериановой и g-аминомасляной кислот и др.;
  • ионная хроматография (определение биогенных аминов, желчных и карбоновых кислот, ароматических соединений);
  • газожидкостная хроматография (обнаружение в фекалиях летучих жирных кислот — уксусной, валериановой, капроновой, изомасляной и др.);
  • исследование микрофлоры в биоптате тощей кишки, полученном в ходе эндоскопического исследования, — наиболее точный метод, который, однако, из-за технических сложностей не может применяться достаточно широко.

К сожалению, приходится констатировать, что традиционные клинические представления о микрофлоре кишечника устарели. И прежде всего из-за неполной информация о микробиоценозе:

  • из 500 видов микробов, населяющих кишечник, анализируется всего 10—15 микробов фекалий;
  • не учитывается мукозная и тонкокишечная микробная флора;
  • трудности в трактовке результатов (широкие колебания и быстрая изменчивость состава микробной флоры толстой кишки).

Коррекция микроэкологических нарушений базируется на следующих принципах:

  • лечение основного заболевания;
  • коррекция дисбиотических нарушений;
  • коррекция осложнений.

С этой целью проводят целенаправленное воздействие на микрофлору с селективным уничтожением (антибиотиками, бактериофагами) нежелательных микроорганизмов и заселением кишечника недостающими представителями флоры, а также общее воздействие на микрофлору с целью создания таких условий в кишечнике, которые были бы неблагоприятны для нежелательных микроорганизмов, но благоприятствовали заселению недостающими.

Для нормализации кишечной микрофлоры используют различные группы препаратов, в том числе пробиотики — живые микроорганизмы и вещества микробного происхождения, оказывающие при естественном способе введения положительные эффекты на физиологические и метаболические функции.

Широкий спектр штаммов высокоимплантируемых микроорганизмов содержат препараты примадофилус: примадофилус (Lactobacillus rhamnosus и Lactobacillus acidophilus), примадофилус бифидус (Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium breve, Bifidobacterium longum), примадофилус детский (Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium infantis, Bifidobacterium longum), примадофилус джуниор (Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium breve, Bifidobacterium infantis, Bifidobacterium longum).

Перспективным в отношении лечения дисбактериоза является линекс — трехкомпонентный комплекс живых лиофилизированных бактерий, действующих на всем протяжении кишечника.

Тем не менее необходимо отметить несовершенство традиционной терапии дисбактериоза, связанное с недостатками антибактериальной терапии (подавление микробиоценоза, рост резистентных форм), фаготерапии (узкая специфичность фагов, быстрое появление фагорезистентных штаммов) и терапии пробиотиками (трудность подбора и неадекватность доз препаратов целям их применения, ограниченная возможность имплантации отдельных штаммов в уже сложившиеся экосистемы кишечника, нестабильность их колонизации, ограниченная антагонистическая активность используемых штаммов, узкий спектр дисбиотической коррекции).

В этой связи в последнее время показана перспективность использования пребиотиков — продуктов метаболизма нормальных микроорганизмов. К препаратам данной группы относится хилак форте, представляющий собой стерильный концентрат продуктов обмена веществ, вырабатываемых нормальной флорой тонкого и толстого кишечника. Хилак форте способствует восстановлению биологической среды в кишечнике, создавая условия для роста и восстановления всех видов собственной микрофлоры, и улучшает физиологические функции и репаративные процессы в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта. Следует отметить, что хилак форте применяется на всех этапах лечения, совместим с другими препаратами и может использоваться в любом возрасте без ограничений.

Недавно на российском рынке появился комбинированный пребиотик отечественного производства лактофильтрум, содержащий энтеросорбент на основе гидролизного лигнина (продукт переработки древесины), который сорбирует в кишечнике токсины и патогенную микрофлору, а также содержит лактулозу — мощный стимулятор роста бифидо- и лактобактерий.

Кроме того, пребиотики добавлены в детскую молочную смесь «Нутрилон Омнео».

C 80-х годов значение нарушений микробиоциноза ЖКТ в патогенезе атопических заболеваний широко дискутировалось. Общепринятой, хотя и недостаточно доказанной, до недавнего времени являлась теория о влиянии инфекционных агентов на механизмы развития атопических заболеваний. Эта схема в общем устраивала как врачей, так и патофизиологов. Однако в конце ХХ века в экономически развитых странах был зафиксирован рост числа атопических заболеваний. Эпидемия аллергии проявилась у поколения людей, родившихся после 60-х годов. Наиболее часто эту тенденцию связывают с западным стилем жизни, который подразумевает снижение частоты вирусных и бактериальных инфекций, что в определенной степени противоречило традиционным представлениям о роли инфекции в генезе атопии. Была сформулирована так называемая «гигиеническая» гипотеза. Данная модель, состоятельность которой была подтверждена целым рядом исследований, коренным образом изменила взгляды на возможность использования пробиотиков при аллергических заболеваниях. Было выдвинуто предположение, что положительная роль инфекции в отношении сдерживания развития аллергии может быть заменена использованием пробиотиков. В настоящее время установлено несколько путей, посредством которых пробиотики модулируют аллергическое воспаление.

  • Изменение иммуногенности аллергенов путем протеолиза. Протеазы пробиотиков разрушают казеин коровьего молока, при этом изменяются иммуногенные свойства белка. Хотелось бы подчеркнуть тот факт, что казеин усиливает продукцию IL4 и g- интерферона у детей, сенсибилизированных к коровьему молоку, тогда как казеин расщепленный Lactobacillus GG снижает продукцию IL4 и не влияет на высвобождение g-интерферона. Данная находка свидетельствует о способности пробиотиков к ингибированию синтеза IgE и активации эозинофилов.
  • Снижение секреции воспалительных медиаторов в кишечнике, например после приема Lactobacillus rhamnosus GG (ATCC 53103), в свою очередь снижает уровень фактора некроза опухоли-a в кале у больных, страдающих атопическим дерматитом и аллергией к коровьему молоку.
  • Снижение повышенной интестинальной проницаемости.
  • Направление антигена к Пейеровым бляшкам, в которых интерферон способствует захвату антигена и в которых генерируются IgA-продуцирующие клетки. Вероятно, лактобактерии, повышающие синтез интерферона, способствуют этому процессу.

Необходимо отметить, что постнатальное созревание в слизистой IgA-системы обычно значительно быстрее происходит в развивающихся, нежели в индустриально развитых странах. Вероятно, это связано с недостаточной микробной стимуляцией в последних. В то же время повышение системного и секреторного IgA показано при оральном введении лактобацилл. Прием Lactobacillus casei и Lactobacillus bulgaricus ведет к снижению повышенной фагоцитарной активности у детей с пищевой аллергией, тогда как у лиц, не страдающих аллергией, пробиотики усиливают фагоцитарную активность. То есть пробиотики по-разному модулируют активность фагоцитоза у аллергиков и неаллергиков. Это означает, что иммуномодулирующий эффект пробиотиков может зависеть от исходного иммунологического статуса больного. К сожалению, клинических исследований, проведенных с учетом этой позиции, нет. Как нет и контролируемых исследований, устанавливающих дифференцированные показания к использованию тех или и иных штаммов пробиотиков у детей с атопическими заболеваниями. Определенные штаммы гастроинтестинальной флоры могут высвобождать низкомолекулярные пептиды, которые модулируют иммунный ответ. Так, пробиотики супрессируют пролиферацию лимфоцитов и продукцию цитокинов T-клетками.

На связь пищевой аллергии и нарушений интестинальной флоры в начале 1980-х годов указали российские ученые. Ярким примером взаимосвязи микробиоциноза кишечника и распространенности атопических заболеваний может служить ситуация, сложившаяся в двух соседних государствах. Так, в Швеции кишечная микрофлора у детей содержит значительное количество Clostridium sp., тогда как аналогичная популяция в Эстонии отличается высоким уровнем Lactobacillus sp. и Eubacterium sp. Возможно, именно этими микробиотическими особенностями и объясняют низкий уровень аллергических заболеваний в Эстонии по сравнению со Швецией. Более того, исследование, проведенное в конце

90-х годов, показало, что микрофлора кишечника у детей в Эстонии схожа с той, которая была выявлена у детей в Швеции в 60-х годах. Необходимо подчеркнуть, что у здоровых эстонских детей выявляется более высокий уровень лактобактерий по сравнению с аллергиками.

Показано снижение риска развития атопической экземы в течение первых двух лет жизни у детей, матери которых получали пробиотики, по сравнению с плацебо-группой. В грудном молоке повышалось количество трансформирующего фактора роста b 2, обладающего противовоспалительными свойствами. В Финляндии беременные женщины, дети которых входили в группу с высоким риском развития атопической экземы, получали ежедневно лактобактерии за 2—4 недели до предполагаемых родов. В опытной группе 36 детей находились на искусственном вскармливании и получали лактобактерии per os в течение первых 6 месяцев жизни, тогда как 28 детей, находящихся на грудном вскармливании, получали лактобактерии только пренатально. Атопическая экзема была диагностирована в 12 месяцев у 15/64 (23%) прошедших курс лечения детей и в плацебо-группе — у 31/68 (46%). Таким образом, можно утверждать, что Lactobacillus GG эффективно предупреждают ранние проявления аллергии у детей из группы риска. При этом уровень общего и специфического IgE, а также кожные пробы не различались у детей в опытной и плацебо-группах. То есть снижение частоты атопической экземы вряд ли может быть объяснено на основании соотношений, а также преобладания TH1/TH2-типов иммунного ответа.

Говоря о терапии атопических заболеваний пробиотиками, надо отметить приоритет российских исследований в этой области. Показано, что введение смеси Propionibacteria и Lactobacillus acidophilus ведет к уменьшению проявлений пищевой аллергии. Однако эти и многие другие исследования не были контролируемыми.

В ходе первого исследования, доказавшего эффективность пробиотиков при аллергических заболеваниях и проведенного в соответствии с «золотым стандартом», дети раннего возраста с доказанной аллергией к коровьему молоку питались сильно гидролизованной смесью или сильно гидролизованной смесью с Lactobacillus rhamnosus GG (ATCC 53103). В другом исследовании 27 детей 4,6 месяца, у которых пищевая аллергия манифестировала на фоне исключительно грудного вскармливания, получали высокогидролизованную смесь или высокогидролизованную смесь с пробиотиками Bifidobacterium lactis Bb-12 или Lactobacillus GG (ATCC 53103). После двух месяцев у детей было отмечено значительное улучшение состояния кожи, оцененное по SCORAD у детей, получавших как Bifidobacterium lactis Bb-12, так и Lactobacillus GG, по сравнению с контрольной группой.

Таким образом, достоверных клинических данных, подтверждающих эффективность пробиотиков в профилактике и лечении атопических заболеваний у детей, явно недостаточно. Вместе с тем экспериментальные данные и единичные клинические исследования подтверждают необходимость проведения дальнейших изысканий, которые позволили бы определить дозы, режимы назначения и показания к использованию пробиотиков.

Литература
  1. Бондаренко В. М., Учайкин В. Ф., Мурашова А. О., Абрамов Н. А. Дисбиоз. Современные возможности профилактики и лечения. М., 1995.
  2. Дорофейчук В. Г., Лекомцева Г. А. Дисбактериоз кишечникуа у детей в период новорожденности и его последствия // Педиатрия. 1982. № 1. С. 72-74.
  3. Коршунов В. М., Иванова Н. П., Кафарская Л. И., Гладько И. А., Ефимов Б. А., Смеянов В. В. Нормальная микрофлора кишечника, дисбактериозы и их лечение: Методические разработки. М., 1994.
  4. Красноголовец В. Н. Дисбиоз кишечника. М., 1989.
  5. Куваева И. Б., Ладодо К. С. Микроэкологические и иммунные нарушения у детей. М., 1991.
  6. Пинегин Б. В., Мальцев В. Н., Коршунов В. М. Дисбиозы кишечника. М., 1984.
А. И. Хавкин, доктор медицинских наук, профессор НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ, Москва
Линекс — перспективное средство в лечении дисбактериоза

Свойства линекса, обеспечивающие его ведущую роль в коррекции дисбактериоза:

  • Естественное происхождение. Линекс представляет собой трехкомпонентный комплекс живых лиофилизированных бактерий (Bifidobacterium infantis v. Liberorum, Lactobacillus acidophilius, Streptococcus faecium), действующих на всем протяжении кишечника и в норме не присутствующие в микрофлоре кишечника.
  • Физиологическая нормализация микрофлоры кишечника у пациентов с острыми кишечными инфекциями и дисбактериозом: попадая в кишечник, живые бактерии расселяются на всем его протяжении, выполняя все функции нормальной кишечной микрофлоры — антимикробную, пищеварительную, витаминообразующую.
  • Пролонгированное действие за счет постоянной продукции важнейших субстанций естественной кишечной микрофлоры.
  • Трехкомпонентый состав бактерий, обладающих синергичным действием и антагонистической активностью в отношении патогенных и условно-патогенных микроорганизмов и ферментативной активностью.
  • Высокая степень устойчивости к антибиотикам, позволяющая назначать препарат одновременно с антибиотиками и химиотерапевтическими препаратами.
  • Полная безопасность — возможность назначения пациентам всех возрастных групп.
Классификация дисбактериоза кишечника по И. Б. Куваевой, К. С. Ладодо (1991)

Первая степень — латентная фаза дисбиоза, проявляется только в снижении на 1—2 порядка количества защитной микрофлоры — бифидобактерий, лактобацилл, а также полноценных кишечных палочек — до 80% общего количества. Остальные показатели соответствуют физиологической норме (эубиозу). Как правило, начальная фаза не вызывает дисфункций кишечника и возникает как реакция организма практически здорового человека на воздействие неблагоприятных факторов, таких как, например, нарушение режима питания и др. В этой фазе возможно вегетирование в кишечнике незначительного количества отдельных представителей условно-патогенной флоры.

Клинические проявления дисбактериоза в этой фазе отсутствуют.

Вторая степень — пусковая фаза более серьезных нарушений, характеризуется выраженным дефицитом бифидобактерий на фоне нормального или сниженного количества лактобацилл или сниженной их кислотообразующей активности, дисбалансом в количестве и качестве кишечных палочек, среди которых нарастает доля лактозонегативных или цитратассимилирующих вариантов. При этом на фоне дефицита защитных компонентов кишечного микробиоценоза происходит размножение либо плазмокоагулирующих стафилококков, либо протеев, либо грибов рода Candida. Вегетирование в кишечнике протеев или плазмокоагулирующих стафилококков на этой фазе развития дисбактериоза чаще транзиторное, чем постоянное.

Функциональные расстройства пищеварения выражены неотчетливо — спорадически жидкий стул зеленоватого цвета с неприятным запахом, со сдвигом рН в щелочную сторону, иногда, напротив, задержки стула, иногда может отмечаться тошнота.

Третья степень — фаза агрессии аэробной флоры — характеризуется отчетливым нарастанием содержания агрессивных микроорганизмов; при этом размножаются (до десятков миллионов в ассоциации) золотистые стафилококки и протеи, гемолитические энтерококки; наблюдается замещение полноценных эшерихий бактериями родов Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter и др.

Эта фаза дисбактериоза проявляется дисфункциями кишечника с расстройствами моторики, секреции ферментов и всасывания. У больных отмечается учащенный разжиженный стул, часто зеленого цвета, снижение аппетита, ухудшение самочувствия, дети становятся вялыми, капризными.

Четвертая степень — фаза ассоциативного дисбиоза — характеризуется глубоким разбалансированием кишечного микробиоценоза с изменением количественных соотношений основных групп микроорганизмов, изменением их биологических свойств, накоплением токсических метаболитов. Характерно вегетирование энтеропатогенных серотипов E. coli, сальмонелл, шигелл и других возбудителей острых кишечных инфекций. Возможно размножение клостридий.

Эта фаза дисбиоза характеризуется функциональными расстройствами пищеварительной системы и нарушениями общего нутритивного статуса, дефицитом массы тела, бледностью кожных покровов, снижением аппетита, частым стулом с примесью слизи, зелени, иногда, крови, с резким гнилостным или кислым запахом.

Источник: http://www.lvrach.ru/2003/02/4530041/

Добавить комментарий

Имя:*
E-Mail:
Комментарий:
Введите код: *
Инфаркт миокарда классы тяжести
Наверх © 2014 Copyright. ponteiffel.ru