22

Желудочное кровотечение краткое содержание

  • Опубликовал: Kteicher
  • Дата: 08.01.2015, 14:51
  • Просмотров: 900

stein1

Определение понятия (Что это?)

Причины

Механизмы возникновения и развития (Патогенез)

Клиническая картина (симптомы и синдромы)

Диагностика

Лечение

К каким докторам обращаться

Источники

 

 

 

Определение понятия

Может появляться при различных патологических процессах в брюшной полости, забрюшинном пространстве и даже в грудной клетке. Зависит от степени воспалительных изменений в органах, спастического сокращения гладкой мускулатуры полых органов, желудка, кишечника, желчевыводяших путей и мочеточников. Возникает при травме, язвенной болезни, повреждении печени, селезенки, поджелудочной железы, инфекционных и онкологических заболеваниях различного характера.

 

 

Причины боли

Причины боли в животе

Правое подреберье

Легкие и грудная клетка: Правосторонняя нижнедолевая пневмония, Переломы нижних ребер справа, Эмболия легочной артерии и инфаркт легкого

Печень: Острый гепатит (любой этиологии), Гепатомегалия (любой этиологии), Секвестрационный кризис с депонированием крови в печени (серповидноклеточная анемия), Опухоли печени (доброкачественные и злокачественные), Абсцесс печени, Травма печени

Желчные пути: Острый холецистит и желчная колика, Хронический холецистит, Дискинезия желчных путей, Калькулезный панкреатит

Желудок: Обострение язвенной болезни желудка, Гастрит, Острое расширение желудка, Прободная язва желудка

Двенадцатиперстная кишка: Обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, Прободная язва двенадцатиперстной кишки

Поджелудочная железа: Острый панкреатит (боль и в правом, и в левом подреберье), Рак головки поджелудочной железы

Почки: Пиелонефрит (болезненность в реберно-позвоночном углу), Почечная колика

Сердце: Стенокардия и инфаркт миокарда, Перикардит

Кишечник: Ретроцекальный аппендицит

Другие причины: Опоясывающий лишай, Поддиафрагмальный абсцесс

Эпигастральная область

Сердце: Стенокардия и инфаркт миокарда, Перикардит

Пищевод, желудок и кишечник: Эзофагит, Гастрит, Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и ее осложнения, Перфорация пищевода, Ахалазия кардии

Поджелудочная железа: Острый панкреатит, Опухоли поджелудочной железы

Другие причины: Перелом грудины, Синдром Титце (реберный хондрит)

Левое подреберье

Легкие и грудная клетка: Левосторонняя нижнедолевая пневмония, Переломы левых нижних ребер

Селезенка: Спленомегалия (любой этиологии), Травма селезенки, Абсцесс селезенки, Аневризма селезеночной артерии

Желудок: Опухоли желудка (доброкачественные и злокачественные), Гастрит, Обострение язвенной болезни желудка, прободного язва желудка

Поджелудочная железа: Острый панкреатит (боль и в правом, и в левом подреберье), Рак хвоста поджелудочной железы, Киста поджелудочной железы

Почки: Пиелонефрит, Почечная колика

Сердце: Стенокардия и инфаркт миокарда

Кишечник: Опухоли ободочной кишки в области левого изгиба

Пупочная область

Поджелудочная железа: Панкреатит, Опухоли поджелудочной железы (доброкачественные и злокачественные)

Кишечник: Механическая непроходимость кишечника, Аппендицит (ранняя стадия), Тромбоз и эмболия сосудов брыжейки, Инфаркт кишечника (ранняя стадия), Защемление паховой грыжи, Пупочная грыжа, Аневризма брюшной аорты, Расслоение разрыв аневризмы, Дивертикулит (тонкой и толстой кишки), Гастроэнтерит, Заворот большого сальника

Другие причины: Уремия и другие нарушения метаболизма, Лейкоз, Болевой криз (серповидноклеточная анемия)

Правая подвздошная область

Кишечник: Острый аппендицит, Острый мезаденит, Защемление паховой грыжи, Грыжа полулунной (спигелиевой) линии, Илеит (болезнь Крона), Разрыв слепой кишки (новообразование, инородное тело, дивертикулит), Воспаление дивертикула Меккеля, Тифлит (при нейтропении), Дивертикулит сигмовидной кишки (при долихосигме), Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, Пельвиоректальний парапроктит

Почки: Пиелонефрит, Почечная колика

Женские половые органы: Острый сальпингит, Пиосальпинкс, Пиоварум, Внематочная беременность, Перекрут ножки кисты яичника, Эндометриоз, Овуляторные боли

Сосуды: Аневризма подвздошной артерии

Другие причины: псоас-абсцесс, Гематома влагалища прямой мышцы живота

Левая подвздошная область

Кишечник: Дивертикулит сигмовидной кишки, Прорыв нисходящей ободочной кишки (новообразование, инородное тело), Защемление паховой грыжи, Грыжа полулунной (спигелиевой) линии, Пельвиоректальний парапроктит

Женские половые органы: Острый сальпингит, Пиосальпинкс, Пиоварум, Внематочная беременность, Перекрут ножки кисты яичника, Эндометриоз

Почки: Пиелонефрит, Почечная колика

Другие причины: псоас-абсцесс, Разрыв аневризмы брюшной аорты, Гематома влагалища прямой мышцы живота, Заворот жирового подвеска толстой кишки, Аневризма подвздошной артерии.

Вернуться к содержанию

 

Механизмы возникновения и развития боли (Патогенез)

Причиной болей в брюшной полости является одна из трех крупных нозологических групп:

• заболевания органов брюшной полости (в том числе и острые, требующие срочного хирургического вмешательства, собственно и являются проявлениями «острого живота»);

• боли, иррадиирующие при заболеваниях, локализующихся вне брюшной полости (это так называемый псевдоабдоминальный синдром - ПАС) - симптомокомплекс, включающий проявления, напоминающие клиническую картину «острого живота», но формируется патологией других органов - сердце, легкие, плевра, эндокринные органы, интоксикации, некоторые формы отравлений и др.);

• системные заболевания

Учитывая, что в эту группу заболеваний входят те, которые требуют хирургического лечения, симптом боли всегда будет рассматриваться, как ургентный по крайней мере, пока не будет исключена или подтверждена острая хирургическая патология, то есть «острый живот».

Вернуться к содержанию

 

Клиническая картина (симптомы и синдромы)

Локализация боли. Возникновение боли в проекции пораженного органа обусловлено раздражением париетальной брюшины (например, при остром холецистите и аппендиците). Поэтому в первую очередь следует предположить заболевание тех органов, которые расположены в непосредственной близости от очага боли. Заболевания органов забрюшинныого пространства (почек, поджелудочной железы) обычно сопровождаются болью в спине или в боку, но нередко вызывают и острую боль в животе, сбивая врача с толку. Заболевания органов, не контактирующих с париетальной брюшиной, а также невоспалительные заболевания органов брюшной полости (например, начальная стадия механической тонкокишечной непроходимости) сопровождаются разлитой болью без четкой локализации. Заболевания органов, расположенных в непосредственной близости друг от друга, часто дают настолько сходную клиническую картину, что дифференциальный диагноз сложен и для опытного врача.

Иррадиация боли. Важный диагностический признак, дополняющий клиническую картину. При поражении органов поддиафрагмального пространства (разрыв селезенки, гемоперитонеум, абсцесс) боль иррадиирует в надплечье и боковую поверхность шеи на стороне поражения, поскольку диафрагма иннервируется IV шейным спинномозговым нервом. При желчной колике боль, как правило, охватывает правое подреберье и иррадиирует в правое плечо и под правую лопатку. Боль при панкреатите обычно иррадиирует в спину, ее часто называют опоясывающей. Боль при почечной колике, как правило, начинается в боку, иррадиирует в пах по ходу мочеточника и сопровождается учащенным и болезненным мочеиспусканием.

Характер боли. Боль в животе может быть постоянной или схваткообразной (колика). Постоянная боль может усиливаться и ослабевать, но не проходит полностью и не возникает в виде приступов. Постоянная боль характерна для воспалительных и опухолевых заболеваний внутренних органов. Боль, возникающая при остром холецистите, многие отождествляют с желчной коликой. Это неверно - при остром холецистите боль постоянная и неослабевающее. Схваткообразные боли обычно возникает при обструкции полого органа (кишечная непроходимость, мочекаменная болезнь) или при повышении давления в просвете органа вследствие других причин (усиленная перистальтика после разрешения паралитической кишечной непроходимости, гастроэнтерит). Следует помнить, что некоторые заболевания начинаются с схваткообразной боли, затем становится постоянным (кишечная непроходимость, осложнившаяся инфарктом кишечника).

Продолжительность боли. Эпизодические кратковременные боли, не сопровождающиеся другими клиническими симптомами и изменениями лабораторных показателей, редко бывают следствием серьезного заболевания. Напротив, длительные постоянные или приступообразные боли почти всегда свидетельствуют о патологическом процессе. При большинстве хирургических заболеваний боль длится от нескольких часов до нескольких суток. Боли, длящиеся месяцами, обычно не опасны. Срочная госпитализация необходима только в том случае, если на их фоне произошло резкое ухудшение состояния (классический пример - прободение язвы двенадцатиперстной кишки). Если больной предъявляет жалобы на боли в животе, длящиеся годами, стоит заподозрить симуляцию или психическое расстройство, оценить социально-бытовые условия жизни больного.

Интенсивность боли. Как правило, чем тяжелее хирургическое заболевание, тем сильнее боль, которой оно сопровождается. Боль, возникающая при попадании содержимого ЖКТ в брюшную полость, бывает настолько сильной, что заставляет обращаться к врачу даже самых терпеливых больных. Почти все больные интуитивно верно оценивают собственное состояние и интенсивность боли. Поэтому не следует игнорировать жалобы на болезненные ощущения, вновь появившиеся в животе даже у внешне здорового человека.

Возникновения боли. При некоторых хирургических заболеваниях (перфорация полого органа, тромбоэмболия артерии, перекрут органа, который хорошо кровоснабжается) острая боль в животе появляется внезапно, часто на фоне хорошего самочувствия. Состояние ухудшается стремительно. Больной охотно и детально описывает обстоятельства возникновения боли. При других заболеваниях - аппендиците, дивертикулите, механической кишечной непроходимости - болевые ощущения развиваются не так быстро, однако через несколько часов боль может стать очень сильной.

Рвота. Некоторые заболевания всегда сопровождаются устойчивой рвотой, при других она бывает редко или отсутствует. Частая рвота характерна для начальной стадии острого панкреатита и острого холецистита. При механической кишечной непроходимости частота и интенсивность рвоты зависят от локализации обструкции: чем она выше, тем чаще рвота. Рвота с каловых запахом указывает на толстокишечную непроходимостьили желудочно-ободочной свищ. Отсутствие в рвотных массах желчи означает обструкцию ЖКТ проксимальнее фатерова соска.

Возраст и пол больного имеют существенное значение для диагноза, поскольку некоторые заболевания встречаются в определенном возрасте. Например, инвагинация кишечника обычно встречается у детей до 2 лет; аппендицит - у больных не старше 50 лет. Холециститом чаще болеют молодые женщины. В то же время нельзя забывать о возможных исключения из этих правил.

Лекарственный анамнез: Некоторые лекарственные и наркотические средства могут провоцировать обострение хирургических заболеваний органов брюшной полости. При острой боли в животе, возникший на фоне приема кортикостероидов или НПВС, следует заподозрить перфоративную язву. Алкоголь, тиазидные диуретики, пентамидин и азатиоприн иногда способствуют развитию панкреатита. Сульфаниламиды и барбитураты могут вызвать приступ острой перемежающейся порфирии. Лекарственные средства, облегчающие боль. При язвенной болезни и рефлюкс-эзофагит прием антацидных средств снижает интенсивность боли. При перитоните уменьшить боль препаратами из «домашней аптечки» практически невозможно.

Для дифференциального диагноза важно выяснить, является ли данный болевой приступ повторным или возник впервые. Например, для желчнокаменной болезни и хронического панкреатита характерны повторные болевые приступы. При частых госпитализациях по поводу однотипных болей без видимой причины стоит заподозрить симуляцию. Обязательно выясняют, какие операции перенес больной. Существенное значение имеет гинекологический анамнез. Воспалительные заболевания матки и придатков часто носят рецидивирующий характер. У женщин, перенесших внематочную беременность, высок риск ее повторения. При экстирпации матки могла быть проведена аппендэктомия.

К тревожным симптомам относится так называемый «острый живот». Термином «острый живот» обозначают клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях брюшной полости.

Острый аппендицит. Воспаление в стенке червеобразного отростка (аппендикса) слепой кишки. По внешним признакам болезни нельзя определить заранее, насколько он поражен. Боль начинается иногда в правой подвздошной области, иногда в подложечковой области, затем спускается в правую подвздошную область. Боль постоянная, достаточно сильная, иногда приобретает схваткообразный характер и периодически усиливается. Боль сопровождается тошнотой и рвотой, особенно в начале заболевания. Боль в животе может ослабевать, может из схваткообразной становиться разлитой. Стул чаще не меняется, но изредка становится жидким. В норме аппендикс находится в правой подвздошной области. Если он прилежит к прямой кишке, то при его воспалении у больного возникает ощущение, что опорожнение кишечника принесло бы ему облегчение, но после стула все остается по-прежнему, а если сделать клизму (чего делать нельзя!), боль станет еще сильнее. Если аппендикс расположен рядом с мочевым пузырем, то возможно учащенное и болезненное мочеиспускание. При тяжелых формах аппендицита температура повышается до 38 - 39,5 С. Если лечь на левый бок, боль усиливается. Если легонько подтолкнуть рукой брюшную стенку слева и снизу от пупка, то боль отдает направо. Если медленно, но достаточно глубоко нажать рукой в правой подвздошной области, а затем резким движением убрать руку, то при нажатии больному не так больно, как при отпускании, и, кроме того, ощущается некоторое напряжение мышц брюшного пресса в этой области и 'мышечная защита.

Острый перитонит (воспаление брюшины) развивается как следствие ранения кишки, прободения язвы желудка или аппендикса, когда содержание кишечной трубки попадает в брюшную полость. Боль, сначала локализуется в месте основного заболевания, становится разлитой по всему животу и очень интенсивной, с ухудшением общего состояния боль притупляется. Отмечаются тошнота и рвота сначала съеденной пищей, а затем желчью, иногда с гнилостным запахом. Постепенно рвота учащается, что приводит к обезвоживанию организма. Больного мучает жажда, но пить он не может. Такой больной лежит неподвижно, потому что каждое движение усиливает боль, ноги согнуты, чтобы уменьшить напряжение мышц живота. Постепенно больной становится ко всему безразличным. Лицо бледное, с сероватым и синеватым оттенком, губы запеченные, кожа влажная. Пульс до 120 ударов в минуту, артериальное давление снижается. Температура тела повышается до 38-39,5 С. При ощупывании живота отмечается болезненность во всех отделах; мышечная защита, резко выраженная в начале заболевания (живот как доска), в более поздних стадиях постепенно ослабевает, живот вздувается, перестают отходить газы, стула нет. У пожилых симптомы перитонита выражены слабее, у детей перитонит протекает более бурно, чем у взрослых, и чаще становится разлитым.

Острая кишечная непроходимость возникает по нескольким причинам. Просвет кишки может перекрываться скоплением грубой пищи (гороха, сырых бобов и др.), комом глистов, каловыми массами при многодневном запоре. Непроходимость может быть вызвана опухолью, растущей в просвет кишечника или передавливанием его снаружи, заворотом петель кишечника и др. Для всех видов кишечной непроходимости характерны периодические схваткообразные боли в животе, не отхождение газов и стула, тошнота и рвота, сначала съеденной пищей, затем желчью, кишечным содержимым, отчего рвотные массы приобретают вид кала. Боль в животе может быть очень сильной при завороте кишки; при низкой закупорке кишечника боль не бывает интенсивной и рвоты может не быть. Обычно больной с кишечной непроходимостью лежит на правом боку или на спине, часто становится на локти и колени, потому что эта поза дает некоторое облегчение. Чем сильнее боль, тем более двигательное беспокойство. Температура тела долго остается нормальной. Живот вздувается, иногда равномерно, иногда в каком-то одном отделе. Через некоторое время после начала заболевания развивается напряжение мышц живота, синюшность кожных покровов.

Прободная (перфоративная) язва желудка. Грозное осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Прободение язвы бывает чаще у мужчин в возрасте от 20 до 40 лет. Обычно такие больные знают, что они больные язвенной болезнью, но иногда язва желудка, особенно у очень молодых и очень пожилых людей, протекает без симптомов, и тогда прободение ее бывает совсем неожиданным. При этом между желудком и брюшной полостью образуется отверстие, через которое желудочное содержимое поступает в брюшную полость. Начинается резчайшая кинжальная боль в подложечковой области. Больной сгибается пополам и ложится, боясь сдвинуться с места. Дыхание становится поверхностным, так как глубокий вдох приводит к усилению боли, лицо бледное, кожа влажная, губы с синеватым оттенком. Пульс нормальный, артериальное давление снижено. Живот втянут, напряженный (как доска) и в дыхании не участвует. Такое положение длится 5 - 6 часов, потом боль несколько уменьшается, больному становится немного лучше, но начинается перитонит (воспаление брюшины) - повышается температура, язык становится сухим, нарастает вздутие живота. Через 10 - 12 часов у больного развивается разлитой перитонит. Подобная картина наблюдается и при прободении язвы толстой кишки.

Печеночная колика. Проявление желчеокаменной болезни, при которой из за нарушения обмена в желчном пузыре и желчевыводящих путях образуются камни разной величины и формы. Иногда они вдруг сдвигаются и перекрывают желчные пути. Причиной может быть жирная, жареная, острая или пряная пища, съеденная в большом количестве, физическая работа с наклонами туловища, езда по плохой дороге, менструация и др. Перед началом приступа больные могут чувствовать тяжесть в правом подреберье или в подложечной области, тошноту. Колика начинается с резкой острой боли в правом подреберье с отдачей в правое плечо и лопатку, в шею справа. Иногда боль отдает в левую лопатку и в область сердца, может спровоцировать приступ стенокардии. Боль очень сильная, схваткообразного характера, но чаще бывает постоянной, без передышки. Боль может сопровождаться повторной рвотой, не приносящей облегчения. Больной сильно возбужден, стонет, мечется, вертится, пытаясь найти положение, в котором было бы не так больно. Кожа бледная, влажная. Живот вздут, дыхательные движения ослаблены. Прикосновение к правому подреберью и ощупывание его болезненно. Иногда печеночная колика сопровождается подъемом температуры. Болевой приступ иногда длится несколько минут, иногда 1-2 суток. Как только проходит боль, человек снова чувствует себя здоровым.

Острый холецистит (воспаление желчного пузыря) бывает чаще у женщин, чем у мужчин. Начинается заболевание с такого же, как и при печеночной колике, болезненного приступа с тошнотой и рвотой, но очень скоро у больного повышается температура до 39-40,5 С, появляется озноб, живот справа особенно напряженный. Ощупывание правого подреберья очень болезненно. Воспаление желчного пузыря может протекать по типу флегмоны, и тогда возможен прорыв желчного пузыря: желчь и гной растекаются по всей брюшине и развивается разлитой перитонит. В момент прорыва больной чувствует резкую боль в подложечковой области, чаще справа.

Острый панкреатит. Воспаление поджелудочной железы. Боль в верхней половине живота возникает после переедания, употребления жирной пищи или алкоголя. Боль бывает и в левом подреберье или по средней линии, опоясывающие боли указывают на поражение всей поджелудочной железы. Боль очень сильная, иррадирует в спину, больные беспокойны, пытаются найти такое положение, в котором страдания уменьшаются, но безуспешно. Боль сопровождается икотой, тошнотой и неукротимой рвотой. Наступает обезвоживание организма, черты лица заостряются, лицо бледное, губы с синюшным оттенком. Иногда падает артериальное давление. Часто панкреатит сопровождается желтухой, потому что к нему прилагается поражение печени и воспаления желчевыводящих путей. При тяжелых панкреатитах появляются синеватые пятна вокруг пупка, на боковых стенках живота, на лице. В верхней части живот слегка вздут. Больные щадят живот при дыхании.

Вернуться к содержанию

 

Диагностика боли

Задачей первичной диагностики, которое обычно проводится вне стационара (дома или в поликлинике), является распознавание опасной ситуации. Следует помнить, что "острый живот" не является диагнозом, а является показанием к срочной госпитализации.

А. Общее состояние и основные физиологические показатели:

1. Внешний вид больного позволяет приблизительно оценить тяжесть заболевания. Внимательно посмотрите на больного - действительно ли он страдает или же с комфортом расположился в постели, смотрит телевизор, разговаривает по телефону. Если при пальпации живота больной жалуется на боль шутя и улыбаясь - наличие острого хирургического заболевания маловероятно.

2. Поза, что больной принимает для ослабления болезненных ощущений, - тоже важная диагностический признак. При панкреатите больной стремится принять «позу эмбриона» - спина согнута, колени и бедра приведены к животу. В таком положении боль ослабевает, поскольку расслабляются поясничные мышцы, затронутые воспалительным процессом. При ретроцекальном аппендиците больные иногда сгибают правую ногу в тазобедренном и коленном суставах: это уменьшает давление правого поясничной мышцы на разгоряченный аппендикс. При разлитой перитонит любой этиологии больные лежат неподвижно, поскольку малейшее движение усиливает боль.

3. Тахикардия при острой боли в животе бывает обусловлена лихорадкой и обезвоживанием. У пожилых людей, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями и принимающих β-адреноблокаторы, тахикардии может не быть. Ее отсутствие в коем случае не исключает тяжелое заболевание органов брюшной полости. Увеличение ЧСС в ходе обследования (если нет обезвоживания) - признак ухудшения состояния.

4. Тахипноэ, причиной которого при болях в животе является уменьшение дыхательного объема. Поверхностное дыхание позволяет поддержать на должном уровне минутный объем дыхания. Тахипноэ и респираторный алкалоз нередко предшествуют метаболическому ацидозу, возникающего при сепсисе.

5. Лихорадка характерна для многих воспалительных процессов в брюшной полости. Температуру тела измеряют в прямой кишке или в подмышечных ямках. Измерение температуры в полости рта допустимо, но менее надежно. На ранней стадии многих тяжелых заболеваний органов брюшной полости (например, холецистит, аппендицит) лихорадки нет. Если у больного с подозрением на холецистит или аппендицит в первые несколько часов заболевания температура поднимается до 39-40 ° C, диагноз следует пересмотреть. Сочетание высокой лихорадки (39,5-40,5 ° C) с болью в животе имеет место только при бактериальном перитоните и абсцессах брюшной полости. Ознобы в сочетании с высокой лихорадкой характерны для бактериемии, в этом случае берут кровь для посева и назначают антибиотики широкого спектра действия, не дожидаясь окончательного диагноза. Нужно выяснить, не принимал больной жаропонижающие средства, которые маскируют лихорадку. У обезвоженных и пожилых больных температурная реакция на воспаление тоже может отсутствовать. Гипотермия при сепсисе - прогностически неблагоприятный признак.

Б. Исследование живота (аускультация, перкуссия, пальпация).

Игнорирование болезненных ощущений может рассердить больного, затруднить общение с ним и в конечном итоге осложнить первичный осмотр и последующее наблюдение. Особенно осторожным надо быть при обследовании детей. Всех больных с болью в животе можно условно разделить на две группы:

- У больных первой группы имеются клиническая картина острого живота и отчетливые симптомы раздражения брюшины. Если другие результаты обследования подтверждают диагноз (например, свободный газ в брюшной полости на обзорной рентгенограмме при перфоративной язве желудка), необходимо срочное хирургическое вмешательство;

- Ко второй группе относят больных, чье состояние требует госпитализации для уточнения диагноза и последующего хирургического вмешательства (пример: боль в правом подреберье - желчнокаменная болезнь, подтвержденная УЗИ, - операция в течение 24-48 часов после поступления в клинику). Основная цель первичного физикального исследования - установить, к какой группе относится данный больной.

В Лабораторные исследования

Лабораторные исследования могут оказать существенную помощь в дифференциальной диагностике острого живота. Однако результаты анализов крови и мочи, равно как и данные радиологических исследований, сами по себе не позволяют не поставить, не исключить ни один из вариантов диагноза и без подробного анамнеза и физикального исследования лишены смысла. «Лечить нужно больного, а не его анализ крови или рентгеновский снимок».

К лабораторным исследованиям,  которые дают ценную информацию, относятся:

А. Клинический анализ крови. Подсчет лейкоцитов в крови помогает установить, связана ли боль в животе с воспалительным процессом. Для воспаления характерен лейкоцитоз, хотя существует много исключений. Так, при аппендиците количество лейкоцитов в крови может быть нормальным. Поэтому следует определить лейкоцитарную формулу, особенно в тех случаях, когда общее количество лейкоцитов нормальное или слегка повышенное. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево (увеличение относительного количества незрелых гранулоцитов) - более важный диагностический признак, чем лейкоцитоз. Общий анализ крови позволяет не только выявить анемию (по снижению абсолютного уровня гемоглобина и гематокрита), но и установить ее тип (по морфологии эритроцитов).

Б. Общий анализ мочи - доступный и недорогой метод выявления заболеваний почек и мочевых путей. Гематурия подтверждает диагноз мочекаменной болезни. Лейкоцитурия и бактериурия указывают на инфекцию мочевых путей. Протеинурия - неспецифическая признак. Удельный вес мочи позволяет оценить водный баланс. Все эти исследования можно быстро провести с помощью тест-полосок.

В. Активность амилазы и липазы сыворотки. Диагноз острого панкреатита всегда является клиническим. Повышение активности амилазы и липазы подтверждает диагноз. Однако следует помнить, что повышение активности амилазы - неспецифический признак, который наблюдается при многих других заболеваниях (механическая кишечная непроходимость, инфаркт кишечника, перфоративная язва, внематочная беременность). Поскольку амилаза выводится почками, при почечной недостаточности ее активность в сыворотке тоже повышается. При остром панкреатите активность амилазы обычно достигает максимума через сутки и нормализуется к концу 2-3-х суток. Поэтому для подтверждения диагноза целесообразно определять также активность липазы. Отметим, что прирост активности обоих ферментов не коррелирует с тяжестью панкреатита. Более того, при хроническом панкреатите, сопровождающегося некрозом железы, активность амилазы и липазы может не меняться. Если активность амилазы крови превышает 2000 ед / л, следует заподозрить калькулезный панкреатит.

Г. Наличие Геликобактер Пилори (НР). Выявляют с помощью (уреазного теста), микробиологического, гистологического, серологического методов исследования. Экспресс - метод базируется на наличии высокой уреазной активностфи в НС, которая приводит к изменениям окраски специального среды, куда помещают биоптат слизистой оболочки сразу после эндоскопии. Гистологический метод наиболее точный и основанный на выявлении микроорганизма в препаратах слизистой желудка, которые окрашеные гемотоксилин-эозином, по Романовскому-Гимзе, серебром. Микробиологический метод позволяет выявить НР в биоптате, идентифицировать тип микроорганизма, определить его чувствительность, противомикробное средантибактериальный препарат. Разработаны тест-системы, в том числе иммуноферментные (ELISA). В последние годы для диагностики НР-инфекции внедрен не радиактивний дыхательный тест с С13, который обладает высокой чувствительностью и специфичностью.

Г. Инструментальные исследования

1. Обзорная рентгенография. Направляя больного на дорогостоящее рентгенологическое исследование, врач должен быть уверен в том, что его результат повлияет на тактику лечения. Например, больному с типичными для аппендицита жалобами, болезненностью в правой подвздошной области, напряжением мышц брюшной стенки в точке Мак-Берни и легким лейкоцитозом необходимо хирургическое вмешательство, а не рентгенография. При некоторых заболеваниях информативность обзорной рентгенографии столь мала, что ее проведение не оправдано. В частности, на рентгенограмме можно обнаружить лишь 10% желчных камней. Если обзорная рентгенография необходима, делают четыре снимка (для выявления механической кишечной непроходимости и свободного газа в брюшной полости):

2. Рентгенограмма грудной клетки в задней прямой проекции в положении стоя лучше всего подходит для обнаружения свободного газа в поддиафрагмальном пространстве. Кроме того, с ее помощью можно выявить заболевания легких, оценить размеры сердца, обнаружить в грудной полости свободный газ (разрыв диафрагмы) или полые органы (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы), выявить медиальное смещение газового пузыря желудка и высокое стояние левого купола диафрагмы (повреждение селезенки), а также другую патологию.

3. Рентгенограмма брюшной полости в положении лежа на спине позволяет увидеть распределение газа в кишечнике, установить причину вздутия живота (скопление газа или жидкости), обнаружить заполненные жидкостью петли кишечника, уплотнение мягких тканей и конкременты. На рентгенограммах видны 90% мочевых камней (поскольку они содержат достаточно кальция) и лишь 10% желчных камней. Посмотреть воспаление поджелудочной железы - признак хронического панкреатита. Очаг воспаления в правой подвздошной области вместе с соответствующими жалобами и данными физикального исследования указывают на острый аппендицит. Наличие газа в желчных путях - признак пузырно-кишечного свища, что может возникнуть при желчнокаменной кишечной непроходимости. Отсутствие тени поясничной мышцы указывает на патологический процесс в забрюшинном пространстве - кровотечение (при травме) или воспаление (ретроцекальный аппендицит, панкреатит, дивертикулит сигмовидной кишки). И, наконец, снимок позволяет обнаружить патологию позвоночника и таза.

4. Рентгенограмма брюшной полости в положении стоя используется, главным образом, для выявления горизонтальных уровней жидкости и газа в петлях тонкой кишки. При механической кишечной непроходимости уровни жидкости в смежных коленах кишечной петли имеют разную высоту.

5. Рентгенограмма в положении лежа на левом боку. Перед исследованием больной должен лежать на левом боку около 10 минут, чтобы весь свободный газ, находящийся в брюшной полости, собрался в пространстве между печенью и диафрагмой. Метод позволяет обнаружить даже небольшое количество газа, поскольку в норме поддиафрагмальный пространство его не содержит. Наличие свободного газа в брюшной полости само по себе не является показанием к операции: необходимо установить его источник.

6. Исследование верхних отделов ЖКТ с контрастированием амидотризоатом (Гастрографин) или бариевой взвесью применяют при подозрении на перфорацию пищевода, перфоративные язву желудка или двенадцатиперстной кишки, когда другие методы диагностики выявляются неинформативными. Почти все заболевания верхних отделов ЖКТ и тощей кишки могут быть обнаружены с помощью эндоскопии.

7. Ирригоскопию применяют для дифференцирования тонкокишечной и толстокишечной механической непроходимости в тех случаях, когда обзорная рентгенография брюшной полости дает сомнительные результаты. При перфорации ободочной кишки и перитонита ирригоскопия противопоказана. Метод позволяет исключить аппендицит, если контрастное вещество полностью заполняет аппендикс, но не позволяет подтвердить диагноз, если контрастное вещество не проникает в аппендикс или заполняет его не полностью. Ирригоскопия имеет не только диагностическое, но и терапевтическое значение - например, при инвагинации кишечника, завороте сигмовидной кишки. Назначая исследование, нужно иметь в виду, что присутствие бария в кишечнике (даже в следовых количествах) помешает проведению КТ и ангиографии.

8 КТ - один из лучших методов диагностики заболеваний органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. При остром панкреатите быстрое в / в введения контрастного вещества с последующим выполнением серии томограмм позволяет оценить степень повреждения поджелудочной железы. У травматологических больных со стабильной гемодинамикой КТ более информативна, чем перитонеальный лаваж. В детской травматологии КТ - метод выбора при травмах живота. При всех своих достоинствах метод не лишен некоторых недостатков (высокая стоимость, более лучевая нагрузка, аллергические реакции на в / в введение контрастных веществ). КТ не должна подменять собой физикальное исследование или диагностическую операцию.

9. Холесцинтиграфия с производными иминодиуксуснои кислоты (HIDA - 2,6-диметилиминодиуксусною кислотой или PIPIDA - параизопропилиминодиуксусной кислотой) обладает примерно 98% чувствительностью и высокоспецифические при остром холецистите. Неизмененный желчный пузырь на сцинтиграммах не виден. В / в введение морфина во время исследования снижает частоту ложноположительных результатов. Больным с классической картиной желчной колики при отрицательном результате УЗИ проводят холесцинтиграфию с введением холецистокинина и последующим определением фракции выброса желчного пузыря. Фракция выброса ниже 50% характерна для дискинезии желчных путей. Значительной части таких больных помогает холецистэктомия.

10 ангиографию проводят для выявления источника желудочно-кишечного кровотечения, а также при подозрении на тромбоэмболии сосудов брыжейки.

11 УЗИ - метод выбора в диагностике желчнокаменной болезни, позволяющий выявить камни желчного пузыря и желчных протоков. В некоторых сложных случаях УЗИ, особенно в сочетании с цветным допплеровским исследованием, оказывает существенную помощь в диагностике аппендицита. Наличие в правой подвздошной области плотного продолговатого образования и утолщение слизистой и серозной оболочек аппендикса (патогномоничных признаков) свидетельствуют об остром аппендиците. Женщинам при жалобах на боль внизу живота показано УЗИ малого таза. Интраоперационное УЗИ облегчает диагностику заболеваний печени и поджелудочной железы. В последнее время все шире используют ректальное и влагалищное УЗИ. При раке желудка с помощью эндоскопического УЗИ можно определить стадию заболевания.

12 Перитонеальный лаваж используют в основном при тупых травмах живота, однако в диагностике острого живота он тоже может оказаться полезным. Показания к перитониальному лаважу кроме травм включают: неоднозначные результаты физикального исследования, нарушения сознания и нестабильную гемодинамики.

13 Диагностическая лапароскопия в последнее время получает все большее распространение. К ней прибегают при критических состояниях и сомнительных результатах физикального исследования. Исследования можно проводить у постели больного под местной анестезией, в этом - его основное преимущество перед диагностической лапаротомией, проведенной в операционной. Диагностическая лапароскопия незаменима при обследовании женщин с болью в правой подвздошной области. У этой категории больных до 30% апендектомий являются ошибочными. Лапароскопия позволяет снизить число неоправданных хирургических вмешательств и получить более полную картину состояния органов брюшной полости.

14 Эзофагогастродуоденоскопия.

Показания: Диспепсия, особенно для лиц, старше 40 лет, кровавая рвота, потеря массы тела, ЖДА, диарея. Возможна диагностическая и терапевтическая (паллиативное лечение рака, дилатация стриктур пищевода, склеротерапия вен пищевода и кардии, которые кровоточат, диатермо и лазерная коагуляция язв слизистой оболочки). Проводится с биопсией.

15 Колоноскопия.

Заключается в тотальном осмотре толстой кишки с использованием гибкий эндоскопов с волокнистой оптикой. Толстая кишка через свои анатомические особенности очень трудный для исследования орган. Природные загиб кишки, наличие физиологических сфинктеров в кишке, индивидуальные особенности расположение ее отделов у каждого человека, загиб и перегибы кишки вследствие патологиченых процессов требует индивидуального подхода к проведению исследования. В то же время колоноскопия, что проводится квалифицированным специалистом, является безопасным и терапевтическим методом исследования для всех отделов толстой кишки. Метод позволяет выявить изменения в слизистой кишки и с помощью прицельной биопсии оценить их с помощью цитологического и гистологического метода исследований.

16 Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРПХГ)

Метод имеет значение в распознавании заболеваний органов панкреатобилиарной зоны. Заключается в заполнении желчных и панкреатических протоков контрастным веществом под контролем зрения. ЭРХПГ используется как в диагностических, так и с лечебной целью. Кроме того, она позволяет исследовать состояние пищевода, желудка, 12-перстной кишки, большого дуоденального сосочка, панкреатического протока. Есть возможность проведения прицельной биопсии в исследуемых органах, устранить стеноз на уровне сфинктеров. Вытащить камни из протоков. Показания: подозрение на заболевание поджелудочной железы, желтухе неясной этиологии, боли в верхней половине живота, особенно, возникающие после операций на желчных путях, подозрение на холедохолитиаз и стенозирования желчных и панкреатических протоков. Осложнения - острый панкреатит, сепсис, анафилактические реакции на контраст.

17 Биопсия печени. Позволяет установить морфологический, а в некоторых случаях и этиологический диагноз, определить активность воспалительного процесса при диффузных заболеваниях печени.

18 Лапароскопия. Обычно проводится после того, как другие менее инвазивные методы исследования оказались неинформативными. Этот метод позволяет визуально оценить состояние печени, желчного пузыря, селезенки, брыжейки, серозных поверхностей, сосудов, провести прицельную биопсию печени и иногда поджелудочной железы, а при соответствующей подготовке осуществить ряд оперативных вмешательств: холецистэктомию, аппендэктомию и др.

Вернуться к содержанию

 

Лечение боли

Этиопатогенетическое лечения излагается в разделах, касающихся отдельных нозологических форм.

Неотложная помощь

Больной с признаками острого живота должен быть немедленно госпитализирован. До госпитализации запрещается есть и пить, применять болеутоляющие и наркотические средства, антибиотики, делать клизму, давать слабительное, ставить грелку. Можно только приложить к животу холод.

Все больные с подозрением на аппендицит нуждаются в срочной госпитализации. Для этого нужно вызвать "скорую помощь". Нельзя делать больному клизму, класть на живот грелку, давать обезболивающие лекарства и еду. Важно, чтобы больной попал в хирургическое отделение, прежде чем разовьются осложнения (прорыв аппендикса и перитонит).

При малейшем подозрении на перитонит необходимо вызвать "скорую помощь", а пока она едет, положить на живот пузырь или пакет со льдом. Нельзя давать больному обезболивающие лекарства и антибиотики, потому что они смазывают клиническую картину и мешают быстрой диагностике перитонита в хирургическом стационаре.

Больной с кишечной непроходимостью должен быть доставлен в стационар как можно быстрее. Для некоторых форм этого заболевания важна каждая минута. Наблюдение в домашних условиях, прием антиспастических и обезболивающих лекарств создает иллюзию улучшения и смазывает клиническую картину. При некоторых формах кишечной непроходимости уже через несколько часов развивается омертвение ущемленной кишки, и тогда шансы больного выжить после операции существенно падают. А при закупорке кишечника развивается паралич кишечной мускулатуры, и после устранения препятствия работа кишечника восстанавливается не у всех больных.

Больного с подозрением на прободного язву желудка или толстой кишки необходимо срочно госпитализировать в хирургическое отделение стационара. Перевозить его нужно в положении лежа. Нельзя пытаться промыть желудок, нельзя давать больному еду, воду и лекарства, нельзя ставить на живот грелку.

Если приступ печеночной колики у больного впервые, то лучше вызвать скорую помощь. Больному в стационаре проведут необходимые исследования (камни в печени очень хорошо выявляются на УЗИ) для уточнения диагноза и проведут необходимое лечение. Если обнаружены камни в желчевыводящих путях и желчном пузыре, то в будущем печеночные колики скорее всего будут повторяться, поэтому хорошо дома иметь необходимые лекарства, который можно снять болевой приступ, - атропин (0,1% й раствор в ампулах), папаверин (2 % раствор в ампулах по 2 мл) или платифиллин (0,2% раствор в ампулах по 1 мл), а также немного одноразовых шприцев. От желчнокаменной болезни можно лечиться различными препаратами и способами, для назначения лечения нужно обратиться к гастроэнтерологу. В некоторых случаях нужна операция холецистэктомии (удаление желчного пузыря вместе с камнями, которые его наполняют.

Больных с острым холециститом госпитализируют в неотложном порядке. Лечение может быть консервативным, направленным на уменьшение воспалительных явлений и боли, или оперативным, особенно при подозрении на прободение желчного пузыря.

Больному с подозрением на острый панкреатит необходимо немедленно вызвать "скорую помощь" для госпитализации в стационар. Хирургическое лечение панкреатита необходимо при омертвении поджелудочной железы, гнойном панкреатите или при сочетании гнойного панкреатита с воспалением желчного пузыря.

 Консервативное лечение

Лекарственные средства, действующие преимущественно на участке чувственных нервных окончаний и на рецепторы клеток слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта:

- Антациды,

- Слабительные препараты,

- Противодиарейгые препараты,

- Блокаторы гистаминовых (Н1), серотониновых рецепторов (противоаллергические средства),

- Блокаторы Н2-рецепторов,

- Блокаторы протонной помпы,

- Горечи.

Лекарственные средства, действующие преимущественно на центральную нервную систему

Они назначаются больным с заболеваниями органов пищеварения при проявлениях астено-невротического синдрома:

- Снотворные,

- Транквилизаторы,

- Антидепрессанты,

- Психостимуляторы,

- Противорвотные.

Лекарственные средства, действующие преимущественно на периферические нейромедиаторные процессы:

Они назначаются больным с заболеваниями органов пищеварения при нарушениях моторно-эвакуаторной и секреторной функции:

- Антихолинэстеразные,

- Антихолинэргические,

- Ганглиоблокаторы,

- Блокаторы бета-адренорецепторов.

Сердечно-сосудистые препараты:

Они назначаются больным с заболеваниями органов пищеварения не только потому, что часть нарушений органов пищеварения связана с заболеваниями системы кровообращения (атерослекротическое поражения брюшной аорты), но и потому, что в патогенетических механизмах и клинических проявлениях этих заболеваний важное место занимают нарушения кровообращения (синдром портальной гипертензии):

- Средства, расширяющие сосуды,

- Спазмолитики,

- Ангиопротекторные препараты,

- Блокаторы кальциевых каналов.

Лекарственные средства, усиливающие выделительную функцию почек:

- Мочегонные средства

- Гормоны поджелудочной железы:

- Ферментные препараты, содержащие гормоны поджелудочной железы

Хирургическое лечение

         В соответствии с нозологической формой.

Вернуться к содержанию

 

К каким докторам обращаться при возникновении боли

Врач скорой помощи

Терапевт

Семейный врач

Хирург

Гастроэнтеролог

Проктолог

Уролог

 

 

Использованная литература

1.   В.Г.Передерій, С.М.Ткач. Клінічні лекції з внутрішніх хвороб в 2-х томах. Київ, Манускрипт, 1998.

2.   Ш.М.Ганджа, В.М.Коваленко, Н.М.Шуба та ін. Внутрішні хвороби. К.: Здоров”я,  2002. – 992 с.

3.   Н.І.Швець, А.В.Підаєв, Т.М.Бенца та ін. Еталони практичних навиків з терапії. Київ, Главмеддрук, 2005, 540 с.

4.   Н.И.Швец, А.В.Пидаев, Т.М.Бенца и др. Неотложные состояния в клинике внутренней медицины. Киев, 2006. – 752 стр.

5.   П.М.Боднар, О.М.Приступюк, О.В.Щербак та ін. Ендокринологія. К.: Здоров”я,  2002. – 512 с.

6.   Остапенко В.Г., Жмудиков Ф.М. Острые заболевания живота. – М: Беларусь, 1993. – 432 с.

7.   Конден Р., Найхус Р. Клиническая хирургия, пер. с англ. – М., Практика, 1998. – 716 c.

8.   Кутушев Ф.Х., Гвоздев М.П., Филин В.И., Либов А.С. Неотложная хирургия груди и живота (ошибки диагностики и тактики). – М.: Медицина, 1994. – 248 с.

9.   Лащевкер В.М. Острый панкреатит (клиника, диагностика, лечение). – К.: Здоров'я, 1992. – 168 с.

10. Лисицын К.М., Шапошников Ю.Г. Неотложная хирургия органов брюшной полости. – М.: Воениздат, 1988. – 224 с.

11. Неотложная хирургия брюшной полости/ Зайцев В.Т., Алексеенко В.Е., Белый И.С. и др. – К.: Здоров'я, 1989. – 272 с.

12. Оразалиев Б.Х. Диагностическая и лечебная эндоскопия при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости: автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 1987. – 28 с.

13. Ротков И.Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1988. – 205 с.

14. Савельев В.С. Острые нарушения мезентериального кровообращения. – М.: Медицина, 1989. – 232 с.

15. Скрипниченко Д.Ф. Неотложная хирургия брюшной полости. – 4-е изд.. перераб. И доп. – К.: Здоров'я, 1986. – 350 с.

16. Шалимов А.А., Шапошников В.И., Пинчук М.П. Острый перитонит. – К.: Наук. думка, 1981. – 287 с.

17. Малая Л.Т., Хворостинка В.Н. Терапия: Рук-во для студентов и врачей-интернов.- Х.: Факт, 2001.- 1032 с.

18. Хворостінка В.М., Моїсеєнко Т.А., Журавльова Л.В. Факультетська терапія: Підручник-Х.:Факт, 2000,-888 с.

19. Захворювання органів травлення : Навчальний посібник у схемах і таблицях /За ред. В.М. Хворостінки.- Х.: Факт, 2001.-239 с.

20. Малая Л.Т., Хворостинка В.Н. Терапия. Заболевания органов діхания. Заболевания органов пищеварения. Заболевания почек. Иммунология. Аллергические заболевания. Системніе заболевания соединительной ткани. Заболевания системі крови: Руководство для врачей-интернов и студентов. – 2-е изд. , испр. и доп. –Харьков: Фолио, 2005.-879 с.

 

Вернуться к содержанию

 

 

Источник: http://webmed.com.ua/ru/zdorove_ot_a_do_ya/simptom...

Добавить комментарий

Имя:*
E-Mail:
Комментарий:
Введите код: *
Межпозвонковая грыжа и скандинавская ходьба
Наверх © 2014 Copyright. ponteiffel.ru