29

Стадии трофической язвы с фото

  • Опубликовал: Антонэс
  • Дата: 23.12.2014, 22:36
  • Просмотров: 999

Венозная трофическая язва - это длительно не заживающий дефект кожного покрова, обусловленный нарушением венозного оттока.

Венозные трофические язвы

- опасные и инвалидизирующие проявления хронической венозной недостаточности. По современной классификации хронических заболеваний (CEAP) вен открытая трофическая язва относится к 6 клиническому классу (С6), а перенесенная зажившая трофическая язва - к 5 клиническому классу (С5).
Венозными принято считать язвы с величиной лодыжечно-плечевого индекса

(ЛПИ) 0,9-1,3

. Все прочие трофические нарушения имеют смешанную этиологию и связываются не только с декомпенсация венозного кровообращения, но и с поражением артерий, капилляров, нервов на фоне атеросклероза артерий нижних конечностей, тяжелой артериальной гипертензии, сахарного диабета и пр.

Частота возникновения трофических язв в дистальных отделах конечностей при декомпенсации нарушений венозного кровообращения у больных, не получавших специального лечения, достигает 90%. Несмотря на значительный прогресс в диагностике и лечении ХВН в последнее десятилетие, частота этого осложнения остается высокой. Не менее 1% взрослой популяции экономически развитых стран мира страдает трофическими язвами венозной этиологии, поэтому их лечение является важной медико-социальной проблемой.

Экономическое значение ХВН иллюстрирует тот факт, что в странах Европейского сообщества на ее лечение расходуется от 1,5 до 3% общего бюджета здравоохранения. В частности, в Великобритании в 2001 г. на лечение больных с ХВН было потрачено более 800 млн фунтов стерлингов. Большую тревогу вызывает постоянное “омоложение” ХВН, которая еще в прошлом веке считалась болезнью “пожилого возраста”. Так, многоцентровое эпидемиологическое исследование, проведенное в 2001 г. в Германии, выявило первые признаки ХВН у 14,8% школьников в возрасте 14—16 лет.

В основе развития этого заболевания лежит прогрессирующее затруднение оттока крови из нижних конечностей, вызванное развитием клапанной недостаточности, а в ряде случаев и нарушением проходимости различных отделов венозного русла. В последние годы отмечено появление новых форм хронической венозной недостаточности, связанных со снижением тонико-эластических свойств венозной стенки под воздействием эндогенных и экзогенных факторов, без каких-либо органических причин. Это так называемые флебопатии.

Результатом длительного повышения венозного давления является расширение подкожных вен с перегрузкой лимфатических сосудов и микроциркуляторного русла. Микроциркуляторные нарушения сопровождаются накоплением тканевых метаболитов, активизацией лейкоцитов и макрофагов, появлением большого количества свободных радикалов, лизосомальных ферментов и местных медиаторов воспаления.

Хроническая венозная недостаточность является далеко не безобидным заболеванием, создающим, вопреки общепринятому мнению, не только косметические проблемы. Дело в том, что наиболее частым осложнением являются

прогрессирующие нарушения трофики мягких тканей голени

, быстро претерпевающие эволюцию от

поверхностной гиперпигментации

до обширных и глубоких

трофических язв

. Наряду с местными осложнениями ХВН может приводить к дистантным реакциям. В частности, результатом депонирования больших объемов крови (до 2,5—3 л) в пораженных венах нижних конечностей становится уменьшение объема циркулирующей крови и, как следствие этого, развитие синдрома “недогрузки” сердца, проявляющегося снижением толерантности к физической и умственной нагрузке. Большое количество разнообразных продуктов тканевого распада, являющихся по своей природе антигенами, индуцируют разнообразные аллергические реакции — венозную экзему и дерматиты.

Причинами возникновения трофических язв являются нарушения венозного кровообращения, возникающие при варикозной и посттромбофлебитической болезнях. В результате клапанной недостаточности подкожных, перфорантных и глубоких вен нарушается отток крови из конечностей, формируется хроническая венозная гипертензия, инициирующая в последующем цепь патологических реакций, приводящих к трофическим изменениям и язве.

Клиника заболевания

Формирование

венозной трофической язвы

происходит, как правило, в несколько этапов. Первоначально на коже голени, обычно в области медиальной лодыжки, формируется участок гиперпигментации, возникновение которой связано с повышением проницаемости сосудов, выходом эритроцитов за пределы сосудистого русла и депонированием в дерме пигмента гемосидерина, являющегося продуктом деградации гемоглобина из эритроцитов. Спустя некоторое время в центре пигментированного участка появляется уплотненный участок кожи, который приобретает белесоватый, лаковый вид, напоминающий натек парафина. Развивается так называемая “белая атрофия” кожи, что можно рассматривать как предъязвенное состояние.

В дальнейшем минимальная травма приводит к возникновению язвенного дефекта, который при своевременно начатом лечении довольно быстро закрывается. В противном случае площадь и глубина язвы прогрессивно увеличиваются, присоединяется перифокальная воспалительная реакция мягких тканей – острый индуративный целлюлит. Возможно вторичное инфицирование с развитием локальных и системных гнойно-воспалительных осложнений.

Характерным местом развития венозной трофической язвы является внутренняя поверхность нижней трети голени, т.н. зона Коккета, где чаще всего обнаруживаются несостоятельные перфоранты значительных размеров. Язвенный дефект окружен уплотненной, пигментированной кожей с возможными воспалительными изменениями. В зависимости от фазы раневого процесса и наличия осложнений трофическая язва может мокнуть в разной степени. Дном язвы обычно являются уплотненные ткани, безболезненные и некровоточащие при инструментальной пальпации.

Факторы, оказывающие существенное влияние на быстроту формирования трофической язвы:

  • характер патологии – при посттромбофлебитической болезни язвы образуются в несколько раз быстрее, чем при варикозной
  • избыточный вес
  • длительные статические нагрузки и подъем тяжестей
  • несоблюдение врачебных предписаний

Осложнения

Длительное течение (порой на протяжении многих месяцев и лет) трофической язвы, сочетающееся с выраженными нарушениями перфузии мягких тканей голени, приводит к развитию паратравматических поражений кожи в виде дерматита, пиодермии, экземы. Основной причиной их развития является раздражение кожи обильным гнойным отделяемым и многочисленными мазевыми повязками.

Дерматит

имеет три стадии: эритематозную, буллезную и некротическую. Для последней характерно образование кожного струпа, краевого некроза язвы, увеличение размеров изъязвления.

При проникновении стафилококковой инфекции глубоко в кожу развивается

диффузная пиодермия

, сопровождающаяся появлением гнойных фолликулов, импетиго и эрозий.

Наиболее частым спутником хронических язв является

паратравматическая

(микробная, контактная)

экзема

, которая возникает вследствие вторичной экзематизации поверхностных стрептококковых и грибковых поражений и сенсибилизации к пиогенной инфекции. Не менее важное значение играет раздражение кожи повязками и концентрированными медикаментами.

Длительное нарушение трофики кожи нижних конечностей создает благоприятные условия для развития разнообразных

грибковых поражений мягких тканей

, частота которых достигает 76%. Микотическая инфекция, сенсибилизируя организм и усугубляя течение основного процесса, приводит к прогрессированию трофических расстройств.

Одним из грозных осложнений трофической язвы нижних конечностей следует считать

злокачественное перерождение

, которое встречается в 1,6 – 3,5% случаев, но диагностируется нередко в далеко зашедшей стадии.

Лечение

В настоящее время основными направлениями в лечении венозных трофических язв являются:

  • коррекция нарушений венозной гемодинамики путем хирургического вмешательства, склеротерапии и компрессионного лечения
  • медикаментозное воздействие на венозный тонус, микроциркуляцию и лимфатический отток с помощью современных препаратов, обладающих комплексным действием
  • а так же местное лечение, характер которого определяется стадией раневого процесса

Коррекция нарушенной венозной гемодинамики хирургическим способом, в первую очередь, подразумевает ликвидацию вертикального рефлюкса крови, что значительно улучшает течение раневого процесса в зоне язвенного дефекта. Для устранения вертикального рефлюкса традиционно выполняется кроссэктомия с коротким стриппингом (подробно в разделе хирургическое лечение). Также для этой могут быть применены малоинвазивные методики, например ЭВЛК большой подкожной вены.

Для ликвидации несостоятельности клапанного аппарата перфорантных вен в зоне трофических расстройств на сегодняшний день рекомендуется использовать малоинвазивные методики - склеротерапию и ЭВЛК, что позволяет быстро и в амбулаторных условиях достигнуть хорошего положительного результата. Субфасциальная диссекция перфорантных вен открытым (операция Фельдера) или эндоскопическим способом на сегодняшний день применяется редко в связи с высокой травматичностью и наличием малоинвазивных альтернатив.

Между тем, в основе лечения венозных трофических язв лежит компрессионная терапия, которая позволяет уменьшить застой венозной крови, устранить рефлюкс без хирургического вмешательства, улучшить микроциркуляцию и лимфатический отток в зоне трофических изменений, а также оптимизировать физико-химический состав крови. Применение многослойного компрессионного бандажа из бинтов короткой (Idealhaft) и средней (Putterbinde) степени растяжимости с достижением давления на уровне медиальной лодыжки в 40 мм.рт.ст. является методом лечения, высокая эффективность которого доказана множеством клинических исследований. Также высокой эффективностью обладает многодневный бандаж на основе бинта с окисью цинка Varolast, который позволяет добиться быстрого регресса отека, купирования воспалительные изменения кожи вокруг язвы и скорого заживления язвенного дефекта. Главным недостатком компрессионных бандажей является необходимость участия специально обученного медицинского персонала в их наложении. Самостоятельное формирование бандажа из эластичных бинтов очень редко бывает адекватным, а его использование эффективным.

Сегодня на рынке появились наборы специальных компрессионных изделий для лечения трофических расстройств, в т.ч. открытых трофических язв: Saphenamed UCV (Hartmann), Medi ulcer kit (Medi), Sigvaris Ulcer X (Sigvaris). Это наборы из двух гольфов, которые обеспечивают давление покоя более 40 мм.рт.ст. на уровне лодыжки, необходимое для адекватного заживления трофической язвы. Данные комплекты компрессионных изделий отличается легким одеванием (один гольф одевается поверх другого), сохранением подвижности голеностопного сустава и высоким рабочим давлением, особым составом внутреннего гольфа, оказывающим благоприятное воздействие на трофику кожи. Эти изделия в сочетании с адекватным местными средствами являются доступной альтернативой компрессионному бандажу.

Местное лечение трофической язвы засвистит от фазы воспалительного процесса и включает применение специального интерактивного перевязочного материала и средств, стимулирующих заживление. Мы в своей практике активно применяем повязки TenderWet, PermaFoam, Hydrocoll, Hydrosord, Branolid, Atrauman Ag, которые в сочетании с многодневным компрессионным бандажом позволяют добиться быстрого заживления трофической язвы. На начальной стадии лечения, когда наблюдается выраженные отек, требуется частая смена повязок рекомендуется применение многослойного компрессионного бандажа. В дальнейшем после купирования отека и/или заживления язвы для закрепления эффекта весьма удобно самостоятельное использование пациентом компрессионных наборов (например Saphenomed UCV).

При плохой переносимости или невозможности применения компрессионной терапии, а также в качестве дополнения в комплексном лечении венозных трофических язв может быть использована методика электромиостимуляции венозного оттока аппаратом Veinoplus. Методика позволяет значительно улучшить венозный отток от нижних конечностей, уменьшить выраженность рефлюкса и ускорить заживление трофических язв даже без применения компрессии, о чем свидетельствуют клинические наблюдения.

Медикаментозное лечение является неотъемлемой частью комплексной терапии венозных трофических язв и включает курсовое применение флеботоников (детралекс курсами по 2 месяца 2 раза в год), средств, улучающих кровообращение и микроциркуляцию, десенсебилизирующих препаратов.

Профилактика

В основе профилактики венозных трофических язв лежат следующие принципы, соблюдение которых позволяет успешно решать эту сложную медицинскую проблему:

Раннее выявление и радикальная хирургическая коррекция основного заболевания

(это положение в основном справедливо в отношении варикозной болезни).

Адекватная эластическая компрессия

. В ряде случаев при варикозной болезни (категорический отказ пациента от хирургического лечения, наличие абсолютных противопоказаний к последнему), при всех формах посттромбофлебитической болезни и врожденных ангиодисплазиях возникает необходимость в постоянной эластической компрессии. Особенно данная позиция важна для пациентов после заживления трофических язв (ХЗВ С5). Ранний отказ от компрессионной терапии в значительно количестве случаев ведет к рецидиву язвы. Поэтому для закрепления положительного эффекта после заживления трофической язвы всем пациентам рекомендуется пожизненная компрессия специальным противоязвенным трикотажем (Saphenomed UCV).

Медикаментозное лечение.

Целесообразность фармакологической терапии определяется частыми нарушениями пациентами рекомендаций по компрессионному лечению, что происходит обычно в жаркое время года. В связи с этим целесообразно проведение поддерживающих курсов медикаментозного лечения с применением флеботонических препаратов поливалентного механизма действия. Продолжительность такого курса не должна быть меньше 2 мес, а их кратность зависит от тяжести ХВН и обычно составляет 3 раза в год. В перерыве между курсами приема медикаментов целесообразно проводить физиотерапевтическое (электромиостимуляция, магнитотерапия, лазертерапия, квантовая аутогемотерапия и др.) и санаторно-курортное (по сердечно-сосудистому профилю) лечение.

Рациональная организация труда и отдыха, питания

описаны в соответствующем разделе.

Заключение

Необходимо подчеркнуть, что оптимальным методом предотвращения трофических язв является профилактика развития тяжелых форм хронической венозной недостаточности.

Фотогалерея результатов лечения трофических язв

ЛПИ - это интегральный показатель, который отражает разницу регионарного систолического артериального давления, определенного на сосудах нижних конечностей (задняя большеберцовая артерия) и плеча. 0,9-1,3 - нормальное значение, характеризующее адекватные приток артериальной крови. ЛПИ менее 0,9 свидетельствует об ишемии нижних конечностей из-за ограничения притока артериальной крови. ЛПИ более 1,3 говорит о развитии ригидности артериальной стенки (артериолосклероз), что имеет место у больных с тяжелой артериальной гипертензией. Измеряется ЛПИ с помощью манжеты для определения артериального давления. Систолическое давление определяется по появлению пульсации соответствующей артерии, определяемой пальпаторно или с помощью допплерографии.

Источник: http://www.phlebosurgery.ru/diseases_ulcer.html

Добавить комментарий

Имя:*
E-Mail:
Комментарий:
Введите код: *
Можно при цистите принимать горячую ванну..
Наверх © 2014 Copyright. ponteiffel.ru