5

Печень при диагнозе внебольничная бронхопневмония

  • Опубликовал: Sinner8347
  • Дата: 23.12.2014, 22:21
  • Просмотров: 703

История развития заболевания: внебольничная двусторонняя нижнедолевая пневмония, ДН1 (по Дембо), кардиальный фиброз печени с возможной трансформацией в цирроз. Осмотр пациента, лабораторные и инструментальные исследования; план лечения, рекомендации.

Рубрика: Медицина
Вид: история болезни
Язык: русский
Дата добавления: 07.02.2012
Размер файла: 339,5 K


Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже.


1. Внебольничная вирусно-бактериальная левосторонняя нижнедолевая пневмония, нетяжелое течение
Жалобы больного при поступлении. История жизни и заболевания пациента. Комплексное обследование пациента, обоснование клинического диагноза - внебольничная вирусно-бактериальная левосторонняя нижнедолевая пневмония. Выбор методов лечения и препаратов.
история болезни [33,5 K], добавлен 15.05.2014

2. Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом
Причины возникновения и развития заболевания, история жизни больного, его общее состояние, осмотр, пальпация и перкуссия легких. Лабораторные исследования, общий анализ крови и мочи, R-грудной клетки. Обоснование клинического диагноза и план лечения.
история болезни [22,0 K], добавлен 20.06.2010

3. Острая внебольничная нижнедолевая пневмония справа, не осложненная. Ринофарингит средней степени тяжести
Схема изучения анамнеза жизни заболевшего ребенка, результаты осмотра систем организма. Обоснование клинического диагноза "нижнедолевая пневмония", результаты проведенных лабораторных исследований, план лечения и дневник протекания заболевания.
история болезни [28,6 K], добавлен 29.03.2010

4. Острая левосторонняя нижнедолевая очаговая пневмония
История болезни пациентки, сведения о жизни и настоящее состояние организма. Лабораторные исследования анализов крови и мочи в динамике, предварительный диагноз "острая левосторонняя нижнедолевая очаговая пневмония" и его обоснование, план лечения.
история болезни [13,1 K], добавлен 11.03.2009

5. Острая левосторонняя нижнедолевая очаговая пневмония
Жалобы на кашель с отхождением небольшого количества слизистой мокроты, повышение температуры тела до 39,4 С, слабость, недомогание, головную, боль. Лабораторные исследования. Диагноз: острая левосторонняя нижнедолевая очаговая пневмония. План лечения.
история болезни [19,4 K], добавлен 17.03.2009

6. Вирусный цирроз печени
На основании жалоб больного, данных анамнеза, лабораторных исследований, осмотра постановка заключительного диагноза "Вирусный цирроз печени (с гепатитом печени в анамнезе). Портальная гипертензия". Этиологическое и патогенетическое лечение заболевания.
история болезни [22,9 K], добавлен 16.03.2014

7. Внебольничная нижнедолевая правосторонняя пневмония
Сведения о семье: социально-бытовой, гинекологический, аллергологический анамнез. Объективное обследование больного: осмотр грудной клетки; осмотр и пальпация сосудов, области сердца. Перкуссия области живота. Предварительный диагноз и его обоснование.
история болезни [22,7 K], добавлен 20.05.2009

8. Заболевания печени
Системные проявления при гепатитах, формы течения. Особенности острого вирусного гепатита А. Алкогольные поражения печени. Эволюция острой циклической формы. Гепатотропные вирусы, вызывающие поражение печени. Постнекротический цирроз печени при сифилисе.
презентация [6,1 M], добавлен 20.11.2014

9. Цирроз печени
Причины возникновения хронического прогрессирующего процесса в печени. Основные факторы, патогенез цирроза печени. Клинические признаки болезни и характеристика возможных осложнений. Диагностика цирроза печени, его лечение и методы профилактики.
презентация [175,2 K], добавлен 28.09.2014

10. Очаговая пневмония нижней доли правого легкого, внебольничная, неосложненная, течение острое
Редкий малопродуктивный кашель, повышение температуры, общая слабость, насморк. Осмотр и анамнез заболевания. Клинический диагноз: очаговая пневмония нижней доли правого легкого, внебольничная, неосложнённая, течение острое. Медикаментозное лечение.
история болезни [19,9 K], добавлен 17.03.2009

Другие документы, подобные Внебольничная двусторонняя нижнедолевая пневмония, ДН1 (по Дембо). Кардиальный фиброз печени с возможной трансформацией в цирроз


Размещено на http://www.allbest.ru/

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Академическая история болезни

Больной: н н н., 72 года

Клинический диагноз:

Основное заболевание: внебольничная двусторонняя нижнедолевая пневмония, ДН1 (по Дембо). Кардиальный фиброз печени с возможной трансформацией в цирроз

Куратор: ст. Ондар

Преподаватель: асп. Бочкарёв А.П.

Барнаул - 2011

Официальные данные

· Н н н

· 72 года

· Водитель

· Поступил:

· Начало курации:

· Окончание курации:

Жалобы

При поступлении: температура тела 39оС, кашель с выделением мокроты с примесью крови «ржавая», общая слабость.

На момент курации: одышка при ходьбе, недомогание, головокружение, слабость.

Опрос по системам органов

Общее состояние: Общая слабость, головокружение при физической нагрузке, раздражительность, подавленное настроение.

Система органов дыхания:

Нос: свободное дыхание, крылья носа не участвуют в акте дыхания, кровотечение из носа.

Одышка: экспираторная, периодическая, усиливается при быстрой ходьбе, при подъёме на лестницу, облегчается в покое.

Система органов кровообращения: выраженные отёки на нижних конечностях до нижней трети бедра.

Кроветворная система: десневые, носовые кровотечения

Эндокринная система:

Слабость: периодическая, облегчение после отдыха.

Масса тела: постепенное похудание.

Кожа: влажная

Система органов пищеварения: тяжесть в правом подреберье.

Нервная система:

Самооценка: спокойный

Сон: нормальный

Память: снижена (на текущие события; на события прошлых лет)

Заключение: на основании полученных жалоб можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечена система органов дыхания, кровообращения, пищеварения и нервная система. Выявлены следующие синдромы:

1. Интосикационный - повышенная температура тела, слабость.

2. Синдром дыхательной недостаточности - одышка.

3. Гепатомегалия - тяжесть в правом подреберье.

Anamnesis Morbi

В довольно морозный день 19 февраля 2011 года, больной решил зайти проведать своего друга. В гостях выпили бутылку водки, к вечеру отправился домой. Ночью резко поднялась температура до 39оС, самостоятельно принимал парацетамол. Затем появился кашель со слизистой мокротой. На следующий день больному стало хуже. Жена вызвала «Скорую» и его доставили в больницу.

Заключение: Заболевание началось остро.

Anamnesis vitae

Родился 18 сентября 1939 года, в г. Рубцовск Алтайского края. В семье 3-ое детей, был младшим ребёнком. Со слов больного детство было тяжёлое, приходилось работать, голодать. Простудными заболеваниями болел крайне редко. В школе учился хорошо, занимался спортом (футбол). Закончив 7 классов, пошел работать в колхоз. Заразными болезнями не болел, травмы и операции не получал. Аллергии на лекарственные препараты нет. Хроническая интоксикация: курение от 25-45 лет, употребление алкоголя. Болеет ИБС: постоянной формой мерцательной аритмии, поэтому принимает дигоксин. Сейчас живёт с супругой в частном доме.

Легенда:

I1 - Шарин Яков Владимирович, не болел, погиб на Великой Отечественной Войне.

I2 - Шарина Валентина Георгиевна, данных нет.

II1 - Шарин Алексей Яковлевич, умер по неизвестным причинам.

II2 - Шарин Георгий Яковлевич, не болел, погиб в Афганитсане.

II4 - Шарина Зоя Константиновна, гипертоническая болезнь.

III1,4 - данных нет.

III2,4 - погибли в автокатастрофе.

IV1,2 - данных нет.

Заключение: есть подозрения на предрасположенность к алкоголизму, предрасположенность к ХОБЛ (курение в течении 20-ти лет). Генеалогический анамнез не отягощен.

пневмония кардиальный цирроз лечение

Status praesens communis

Общий осмотр

Общее состояние: средней тяжести, сознание помрачённое, положение больного в постели активное, телосложение непропорциональное, конституция нормостеническая.

Кожные покровы: Желтушный, эластичность сохранена, умеренная потливость, сосудистые звёздочки.

Подкожная клетчатка: Слабое отложение жира, выраженные отеки нижних конечностей до нижней трети бедра.

Лимфатические узлы не увеличены

Подкожные вены: расширенные, симптом «головы медузы»

голова: нормоцефалия, наклонена вперёд, симптом Мюссе отсутствует.

Шея: ярёмные вены расширены, искривления нет, щитовидная железа не пальпируется.

Лицо: лицо Корвизара - веки опущены, склера жёлтая, крылья носа не участвуют в акте дыхания; губы сухие и цианотичные; язык высовывает мало, прямо, величина не изменена, сухая поверхность, сосочки умеренно выражены.

Исследование органов дыхания

Осмотр грудной клетки: нормостеник, наблюдается ассиметрия: правая часть грудной клетки больше, чем левая, частота дыхательных движений равна 18 в минуту, дыхание поверхностное.

Пальпация: эластичность гр. клетки снижена, усиление резистентности, голосовое дрожание усилено в нижних отделах с 2-х сторон.

Сравнительная перкуссия: над лёгкими определяется тупой звук в нижних отделах с 2-х сторон, линия Демуазо.

Топографическая перкуссия:

Верхние границы лёгкого

Правое лёгкое (см)

Левое лёгкое (см)

Высота стояния верхушек

4

4

Ширина поле Кренига

7

7

Нижние границы лёгких

Опознавательные линии

Правое лёгкое

Левое лёгкое

Парастернальная

4

-

Среднеключичная

4

-

Переднеаксилярная

4

6

Среднеаксилярная

5

7

Заднеаксилярная

6

8

Лопаточная

7

9

Паравертебральная

8

10

Подвижность нижнего лёгочного края

Опознавательные линии

Правое лёгкое (см)

Левое лёгкое (см)

Среднеключичная

3

-

Среднеаксилярная

4

5

Лопаточная

3

4

Аускультация лёгких: характер основных дыхательных шумов - везикулярное дыхание ослаблено в нижних долях легких, с двух сторон. Побочные дыхательные шумы - влажные среднепузырчатые хрипы в обоих легких на нижних долях.

Исследование органов кровообращения

Осмотр области сердца и сосудов: верхушечный толчок не определяется, внесердечной пульсации не определяется.

Пальпация: верхушечный толчок локализуется в V м.р. по ср.ключичной линии, площадь 2 кв/см, слабой силы.

Симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный.

Пульс несимметричный на обеих руках, неритмичный, 76 уд/мин, мягкий, пустой, малый.

Перкуссия:

Границы

Относительная

Абсолютная

Правая

В IV м/р на 1см кнаружи от правого края грудины

IV м/р левый край грудины

Левая

В V м/р по среднеключичной линии (т.е. смещена от нормы влево на 2 см)

V м/р на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии

Верхняя

IIIм/р на 1,5 см кнаружи от левой парастернальной линии

IVм/р На 1,5см кнаружи от левой парастернальной линии

Длинник сердца по Курлову 16 см;

Поперечник сердца по Курлову 14см;

Ширина сосудистого пучка 6 см.

Аускультация сердца и сосудов: соотношение тонов сердца сохранено, тоны приглушенные, ЧСС 76 ударов в минуту, количество тонов 2, тембр обычный, раздвоение не выслушивается, ритм неправильный, дополнительные внесердечные и внутрисердечные шумы не выслушиваются. АД: 130/85 мм.рт. ст. на обеих руках.

Исследование органов брюшной полости

Осмотр живота: форма «лягушачий живот», асцит, симметрична, подкожные вены выражены «голова медузы».

Пальпация: поверхностная - болезненности нет, локального и общего напряжения нет, грыжевые ворота по белой линии, симптом Щёткина-Блюмберга отрицателен, опухолевых образований не выявлено. Глубокая - уплотнений и болезненности при пальпации не выявлено, толстый кишечник не доступен для пальпации. Мышцы развиты умеренно, тонус сохранен.

Пальпация печени: передненижний край закругленный, поверхность гладкая.

Пальпация желчного пузыря: не пальпируется, симптом Ортнера отрицателен.

Пальпация селезёнки: пальпируется, увеличена в размерах.

Перкуссия живота: тимпанический звук, симптом Менделя отрицательна, симптом флюктуации положительна, границы печени по Курлову 1597см, симптомы Ортнера, Василенко, Захарьина отрицательные. Размеры селезенки по Курлову: поперечник 7 см, длинник 9 см.

Аускультация живота: выслушивается умеренная перистальтика кишечника. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.

Исследование органов мочевыделения

Осмотр: покраснения, припухлости, отечности кожи не выявляется, надлобковая область не изменена.

Пальпация: почки и мочевой пузырь не пальпируются.

Перкуссия: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь на 4 см ниже пупка. Перкуторный звук над лобком тимпанический.

Предварительный диагноз и его обоснование

На основании всех жалоб больного, можно предположить, что в патологический процесс вовлечены системы: дыхательная, кровообращения, кроветворения, пищеварения и нервная.

Выявленные синдромы:

1. Интоксикационный - повышенная температура тела, общая слабость, потливость, снижение массы тела.

2. Синдром инфильтрации лёгочной ткани в нижних отделах с 2-х сторон - усиление резистентности, снижена эластичность гр.клетки, тупой перкуторный звук, усиление голосового дрожания, среднепузырчатые хрипы в нижних отделах с 2-х сторон.

3. Астено-вегетативный синдром - слабость, подавленное настроение, снижение работоспособности, раздражительность.

4. Синдром желтухи - желтушность кожных покровов и слизистых.

5. Печёночная недостаточность - помрачённое сознание, нарушение ориентировки во времени, память снижена.

6. Асцит - в горизонтальном положении живот распластан «лягушачий живот», положительный симптом флюктуации.

7. Портальная гипертензия - расширенные вены на передней поверхности живота «голова медузы», асцит, спленомегалия.

8. Гепато-югулярный рефлюкс - расширенные ярёмные вены которые при надавливании на область печени выбухают.

9. Гепатолиенальный - увеличенные печень и селезёнка.

10. Синдром выпотного плеврита справа - линия Демуазо.

Диагноз: внебольничная 2-х сторонняя нижнедолевая пневмония. ДН1 (по Дембо). Экссудативный плеврит справа. ХСН: 2Б, 3 функциональный класс. Кардиальный фиброз печени с возможной трансформацией в цирроз.

План дополнительных методов исследования больного

1. Общий анализ крови (выявление наличия или отсутствия воспалительного процесса, RW, ВИЧ, гепатиты B, C);

2. Общий анализ мочи (наличие эритроцитов, продукты распада белка);

3. Биохимический анализ крови (на билирубин, АСТ, АЛТ, альбумин, С-реактивный белок с целью диагностировать воспалительные поражения печени);

4. Микроскопическое исследование мокроты (выявить вид бактерии, на АК, КУМ, на чувствительность к антибиотику);

5. ЭКГ (для подтверждения аритмии);

6. ЭхоКГ (выявить нарушения фракции выброса);

7. Рентгенография органов грудной клетки, в прямой и боковой проекциях (определить точное расположение патологического очага в легких; уточнить гипертрофии отделов сердца);

8. ФГДС (на наличие расширенных сосудов в слизистой пищевода и желудка, на ЯБЖ и ЯБДПК).

9. Ректоскопия (на наличие расширенных сосудов в слизистой прямой кишки)

10. Плевроцентез (лечебно-диагностическая пункция т.е. убрать выпот; поиск АК);

11. Спироанализ (исключить ХОБЛ).

Результаты дополнительных методов исследования больного

1. Общий анализ крови: Гемоглобин- 100 г/л; лейкоциты- 15109/л ; СОЭ- 40 мм/ч; эритроциты-3,2104/л; эозинофилы-3; базофилы-1; метамиелоциты-3; палочкоядерные-9; сегментоядерные-46; лимфоциты-22; моноциты-16. В общем анализе крови наблюдается лейкоцитоз, сдвиг ЛФ влево и ускоренное СОЭ, что свидетельствует о воспалительном процессе. RW, ВИЧ, гепатиты B, C, отрицательны.

2. Общий анализ мочи: протеинурия (свидетельствует о тяжести интоксикации); билирубин, уробилин (является показателем недостаточности печени).

3. Биохимический анализ крови: Общий билирубин - 38 мкмоль/л (3,4-20,52 мкмоль/л); Непрямой билирубин - 20,1 мкмоль/л (1,7-17,1 мкмоль/л); прямой билирубин - 15,9 мкмоль/л (0,86-5,3 мкмоль/л); повышение АЛТ - 1,1 мккат/л (0-0,1 мккат/л (повреждение гепатоцитов)); повышение АСТ - 1,6 мккат/л (0-0,8 мккат/л (повреждение кардиомиоцитов)); альбумин -30% (48-61%); С-реактивный белок отрицательный.

4. Анализ мокроты: мокрота содержит много лейкоцитов, макрофагов, клеток цилиндрического эпителия, возбудителем является Стафилококк золотистый (тест на амоксиклав положителен; АК, КУМ не обнаружено).

5. ЭКГ: ЧСС = 76 уд/мин, отсутствие зубца P; наличие патологических зубцов f, имеющих различную форму и амплитуду; интервалы R - R не регулярны; комплексы QRS имеют нормальную форму.

6. ЭхоКГ: Нарушение систолической дисфункции левого и правого желудочка, уменьшение фракции выброса менее 40%, увеличение конечного диастолического давления в полости левого и правого желудочка.

7. Рентгенография: на основании рентгенограмм диагноз подтверждён

8. ФГДС: отмечается расширение вен слизистых пищевода и желудка, язвы желудка и ДПК не выявлено.

9. Ректоскопия: отмечается расширение вен слизистой.

10. Плевроцентез: Стафилококк золотистый, следовательно экссудат.

11. Спироанализ: по данным результатам ХОБЛ исключается.

Заключение: Результаты дополнительных методов исследования не противоречат предварительному диагнозу.

Клинический диагноз и его обоснование

· Основное заболевание - внебольничная двухсторонняя нижнедолевая пневмония подтверждена: рентгенограммой, лейкоцитозом, синдромом уплотнения лёгочной ткани, интоксикационным синдромом, лихорадкой.

· Осложнение основного заболевания - правосторонний экссудативный плеврит подтверждён: рентгенограммой, плевроцентезом.

· Сопутствующие заболевание - ИБС: мерцательная аритмия подтверждена: ЭКГ. ХСН: 2Б, III ф.к. подтверждена: ЭхоКГ-ой, асцитом, портальной гипертензией, экссудатом в плевре, появление в крови АСТ. Кардиальный фиброз печени подтверждён: тяжесть в правом подреберье, портальная гипертензия, астено-вегетативный синдром, печёночная желтуха, гепатолиенальный синдром, ОАК - анемия, эритропения, ОАМ - билирубинурия, уробилинурия, Б/Х анализ крови - повышение билирубина общего, прямого и непрямого, появление в крови АЛТ, гипоальбуминемия, гипопротеинемия.

Дифференциальный диагноз

Различия м/у внебольничной двусторонней пневмонией и двусторонней застойной пневмонией:

Застойная пневмония (вторичная)

Внебольничная пневмония (первичная)

Протекает вяло, без характерных жалоб. Начинается на фоне застойных явлений, незаметно. Внезапно появляются слабость, одышка, кашель. Температура тела субфебрильная может быть даже в норме. Мокроты мало. Лейкоцитоз бывает редко, СОЭ не повышено. Часто располагается в нижних отделах лёгких.

Перкуторный звук в нижнезадних отделах легких притуплён, дыхание ослаблено, выслушиваются обильные звучные влажные хрипы.

Протекает прогрессивно, в течение суток появляются интоксикационный синдром, кашель, обильная мокрота, температура тела 39-40оС, лейкоцитоз, повышение СОЭ. Перкуторный звук в нижнезадних отделах легких притуплён, дыхание ослаблено, выслушиваются влажные хрипы.

Заключение: Исходя, из данных таблицы можно сделать вывод, что у больного была уже застойная пневмония (из-за сердечной недостаточности), которая в последующем при попадании инфекции в дыхательные пути развилась внебольничная двусторонняя нижнедолевая пневмония.

Причины поражения печени на фоне ХСН: замедление кровообращения усиливает переполнение кровью центральных вен долек и развивается центральная портальная гипертония, затем присоединяется гипоксия вследствие возникает центролобулярный некроз гепатоцитов, далее начинается разрастание соединительной ткани (фиброз).

Причины поражения печени на фоне алкоголя: при приёме алкоголя (этанола) в гепатоцитах накапливаются жирные кислоты и холестерин и развивается стеатоз печени, которая обратима при прекращении приёма. При систематическом употреблении алкоголя (3-5 лет) развивается алкогольный гепатит под воздействием прямого цитопатического действия ацетальдегида. У 8-20% интенсивно пьющих людей, развивается алкогольный цирроз печени.

Заключение: На основании вышеперечисленных данных можно сделать вывод, что причиной поражения печени пациента является оба фактора, но более вероятней поражение за счёт ХСН, чем алкоголь т.к. мы не имеем данных о точном количестве приёма алкоголя больным.

План лечения и его обоснование

1. Лечение пневмонии предусматривает ликвидацию очага воспаления (этиологическое лечение) антибиотиками. И лечение симптомов самого воспаления легких (симптоматическая терапия).

Антибактериальная терапия:

Rp.: Tabl. Amoxiсlavi 0,5

D.t.d. № 20

S. По 1 таблетке 3 раза в день после еды.

Побочные действия: В большинстве случаев побочные эффекты слабые и преходящие, чаще встречаются со стороны органов ЖКТ: потеря аппетита, тошнота, рвота, диарея. Возможно развитие суперинфекции, стоматита; в редких случаях -- псевдомембранозного колита с тяжелой диареей. Могут возникать аллергические реакции: зуд, кожные высыпания.

Муколитик (разжижение мокроты) и отхаркивающее средство:

Rp.: Tabl. Ambroxoli 0,003

D.t.d. №10

S. По 1 таблетке 3 раза в день во время еды.

Побочное действие: Аллергические реакции: кожная сыпь, крапивница, ангионевротический отек, в отдельных случаях - аллергический контактный дерматит, анафилактический шок.

2. Лечение печёночной недостаточности путём нормализации онкотического давления (заместительной терапии) переливать плазму свежезамороженную из расчета 15 мл/кг массы тела с последующим, через 4 - 8 часов, повторным переливанием плазмы в меньшем объеме (5 - 10 мл/кг).

3. Мочегонная терапия для выведения жидкости из организма:

Rp.: Furosemidi 2% - 1ml

D.t.d. # 10 in ampulis

S. По 1мл внутривенно 2раза в день.

Побочное действие:

Со стороны ЦНС: головокружение, мышечная слабость, судороги; в отдельных случаях при применении препарата в высоких дозах у пациентов с выраженными нарушениями выделительной функции почек - нарушения слуха, зрения, парестезии.

Со стороны пищеварительной системы: сухость во рту; редко - тошнота, рвота, диарея.

Со стороны обмена веществ: транзиторная гиперурикемия (с обострением подагры), повышение уровня мочевины и креатинина; в отдельных случаях - гипергликемия.

Дерматологические реакции: дерматит.

Прочие: в отдельных случаях - анафилактический шок, изменения картины периферической крови.

4. Терапевтический парацентез с однократным выведением асцитической жидкости и одновременным внутривенным введением 10 г альбумина на 1,0 л удаленной асцитической жидкости и 150-200 мл полиглюкина.

5. Гемодез для дезинтоксикации организма.

Rp.: Sol. Haemodesi 400,0

D.t.d. # 2

S. Вводить по 400 мл внутривенно, капельно, медленно через день.

Побочные действия: понижение артериального давления, тахикардия, затруднение дыхания.

6.Лечение постоянной формы мерцательной аритмии: продолжить применение дигоксина.

Рекомендации

Предусматривается исключение бытовых вредностей, в том числе употребления алкоголя, нарушений режима дня и отдыха, погрешностей питания. Следует избегать любых физических усилий, вызывающих повышение внутрибрюшного давления. Рекомендуется диета №5 (по Певзнеру), но следует проявлять осторожность в употреблении большого количества белоксодержащих продуктов.

Размещено на Allbest.ru

Рекомендуем!

Источник: http://knowledge.allbest.ru/medicine/3c0b65625a2bd...

Добавить комментарий

Имя:*
E-Mail:
Комментарий:
Введите код: *
Можно ли при диабете пить кисломолочный напиток тан
Наверх © 2014 Copyright. ponteiffel.ru