4

Тахикардия лидокаин для обезболивания

  • Опубликовал: Zax792
  • Дата: 16.05.2015, 09:24
  • Просмотров: 1566

СОЧЕТАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ЛИДОКАИНА, ФЕНТАНИЛА И КЛОФЕЛИНА ДЛЯ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ У ПАЦИЕНТОК С ТЯЖЕЛОЙ ФОРМОЙ ПОЗДНЕГО ГЕСТОЗА

Милютин А.Д., Черный А.И., Дятлова Л.И.

Введение. В настоящее время спинальная анестезия (СА) достаточно широко применяется в акушерстве и гинекологии, в том числе и для обезболивания операции кесарево сечение как самостоятельный метод моноанестезии, во многом потому, что единственный гарантированный способ обезболивания - общая анестезия, у беременных женщин является анестезией повышенного риска.

Общая анестезия (ОА), по данным литературы, с позиций защиты ноцицептивных нейронов задних рогов спинного мозга, не может считаться адекватной, особенно на первом этапе операции до извлечения плода. Высокая вероятность регургитации, с развитием синдрома Мендельсона, а также несомненное депрессивное воздействие на плод делают использование этой анестезии не только нежелательным, но и потенциально опасным. Тем более у пациенток с тяжелой формой гестоза при ОА высока вероятность развития отека гортани и тяжелой, неуправляемой артериальной гипертензии в ответ на ларингоскопию и интубацию трахеи.

Послеоперационная боль усиливают нагрузку практически на все жизненно важные системы организма. Напряжение функций этих систем, прежде всего кровообращения и дыхания, проявляется повышением давления, тахикардией, учащением дыхания и т.д., что является крайне неблагоприятным фактором у пациенток страдающих тяжелой формой позднего гестоза.

До сих пор, наиболее широко в качестве адъюванта с целью увеличения времени и качества СА, используется фентанил. Его выраженная липофильность значительно снижает опасность развития депрессии дыхания, характерной для субарахноидального применения морфина, но с другой стороны она обеспечивает более высокую скорость его проникновения через мембрану серого вещества задних рогов спинного мозга, чем и обусловлено быстрое начало действия препарата. Однако недостатком жирорастворимых препаратов является гораздо меньшая продолжительность действия последних, а, следовательно, послеоперационной аналгезии. Также неселективность рецепторного воздействия опиоидов является причиной сохранения гемодинамических ноцицептивных реакций, для устранения которых необходимо введение неопиатных препаратов с иным спектром рецепторного воздействия.

Как известно, адренергические механизмы регионарной аналгезии используются в медицине уже более 100 лет. a2-адренорецепторы расположены на первичных афферентных нервных окончаниях периферических и спинномозговых нервов, в нейронах поверхностной пластинки спинного мозга, а также в нейронах нескольких ядер ствола мозга играющих роль в аналгезии. Многочисленными исследованиями доказано, что существует четкий синергизм при назначении этих препаратов интратекально. Клофелин, введенный нейроаксиально изменяет артериальное давление сложным образом. В ядрах голубого пятна (locus coeruleus) ствола мозга, активация a2-адренорецепторов клофелином снижает симпатическую импульсацию. Он также активирует имидазолиновые рецепторы в латеральных ретикулярных ядрах, вызывая, таким образом, гипотензию и умеренный антиаритмогенный эффект. Причем после субарахноидального назначения клофелина более типично снижение артериального давления у пациентов с гипертензией, чем у пациентов с нормотензией. Седация, сопровождающая использование клофелина для региональной анестезии, является следствием воздействия на вышеуказанное locus coeruleus, участвующее в регуляции сна и бодрствования.

В нашем стационаре СА применяется с 1998г. и на настоящий момент составляет 96,4% общего количества анестезий при кесаревом сечении.

Цель работы состоит в сравнительном анализе течения спинальной анестезии с использованием лидокаина и фентанила и их сочетании с клофелином у пациенток с тяжелой формой ОПГ-гестоза.

Материалы и методы. Клинические исследования и наблюдения проведены у 52 пациенток с тяжелой формой ОПГ-гестоза подвергшихся оперативному родоразрешению в условиях СА в возрасте от 18 до 34 лет. Согласно цели исследования все они были разделены на группу сравнения (27 женщин), в которой СА проводилась с использованием лидокаина и фентанила, и группу наблюдения (25 женщин). В последней при проведении СА к лидокаину и фентанилу добавлен клофелин.

Всем пациенткам, с целью контроля центрального венозного давления (ЦВД), степени волемии, проведения длительной инфузионной терапии, осуществлялась катетеризация верхней полой вены термопластическим катетером диаметром 1,4 мм по методике Сельдингера. На фоне антигипертензивной и мембраностабилизирующей терапии проводилась инфузионная терапия кристаллоидами из расчета 15-20 мл/кг массы тела в течение 40 минут, что являлось т.н. "преинфузией". Люмбальную пункцию выполняли спинальной иглой (тип "Crawford") калибра 22G, "Sims Portex Ltd" (Великобритания), после местной анестезии кожи и подкожной клетчатки раствором новокаина 0,5% - 5 мл, в положении пациентки сидя, срединным доступом, на уровнях LII - LIII, LIII - LIV. Срез спинальной иглы во всех случаях располагался параллельно волокнам твердой мозговой оболочки. Анестезию проводили 2% раствором лидокаина гидрохлорида "Egis" (Венгрия), вводимым субарахноидально исходя из массы пациента - 1 мг/кг, но не более 80 мг сухого вещества. Фентанил в группах сравнения и наблюдения использовался в дозе от 30 до 50 мкг. В группе наблюдения к смеси лидокаина и фентанила добавлялся клофелин в дозе 100 мкг. В обеих группах адекватная анестезия наступала через 3 -5 минут от момента введения анестетика. Для достижения более высоких уровней анестезии, головной конец стола опускался на 15 - 20 градусов. Атропин в дозе 0,01 мг/кг массы тела вводился в/в в ходе оперативного вмешательства при снижении ЧСС ниже 75 ударов в минуту. Интраоперационно инфузионная терапия проводилась в зависимости от показателей ЦВД и составила в среднем 12 мл/кг/час кристаллоидов. Измерения артериального давления (АД) проводились через каждые 2 мин до извлечения плода и в последующем через каждые 5 мин до перевода родильницы в палату интенсивной терапии (ПИТ). Пульсоксиметрия осуществлялась в ходе операции и в ближайшем послеоперационном периоде.

Результаты. Клофелин в сочетании с местным анестетиком и фентанилом при СА пролонгирует и усиливает как сенсорный, так и моторный блок. Гемодинамические эффекты после однократного нейроаксиального введения клофелина появлялись в течение 15±7 минут, достигали максимума в течение 50±10 мин и продолжались 367±62 мин. При этом систолическое АД снижалось не более чем на 25±5%, а диастолическое не более чем на 30±5% от исходного. Мы считаем принципиально важным плавное снижение АД, не создавая критической ситуации в системе мать-плод. Следует отметить, что болеутоляющий эффект клофелина реализующийся на супраспинальном уровне ЦНС играет ведущую роль в торможении гемодинамических ноцицептивных реакций.

При сочетании лидокаина и фентанила продолжительность анестезии составила 82±10 мин., а послеоперационная аналгезия 93±15 мин. Добавление к вышеуказанной смеси клофелина увеличивает время анестезии до 133±7 мин., соответственно послеоперационная аналгезия пролонгируется до 182±13 мин. Благодаря этому, а также стабилизации гемодинамики, в послеоперационном периоде снижается доза и кратность введения наркотических аналгетиков и антигипертензивных препаратов.

Психоседативный эффект в интра- и послеоперационном периоде, на наш взгляд, играет большую значимость в ослаблении эмоционального компонента болевого реагирования у пациенток с тяжелой формой ОПГ-гестоза, соответствует современной концепции сбалансированной регионарной анестезии, а также снижает или нивелирует потребность в седативных и анксиолитических препаратах.

Вывод. Таким образом, СА на основе лидокаина, фентанила и клофелина является методикой выбора при операции кесарево сечение у пациенток с тяжелой формой позднего гестоза.

Милютин А.Д., Черный А.И., Дятлова Л.И. СОЧЕТАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ЛИДОКАИНА, ФЕНТАНИЛА И КЛОФЕЛИНА ДЛЯ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ У ПАЦИЕНТОК С ТЯЖЕЛОЙ ФОРМОЙ ПОЗДНЕГО ГЕСТОЗА // Современные наукоемкие технологии. – 2005. – № 1 – С. 70-71
URL: www.rae.ru/snt/?section=content&op=show_article&article_id=3733 (дата обращения: 17.05.2015).

Источник: http://www.rae.ru/snt/?section=content&op=show_art...

Добавить комментарий

Имя:*
E-Mail:
Комментарий:
Введите код: *
Размер сердечника кабеля a-wf zn 2y
Наверх © 2014 Copyright. ponteiffel.ru