22

Гипертоническая анпорапия сетчатки

  • Опубликовал: MultiVol
  • Дата: 22.12.2014, 23:11
  • Просмотров: 2479

Ангиопатия сетчатки при гипертонии

Гипертоническая ангиопатия развивается в результате длительного повышения артериального давления. Характерно постепенное прогрессирование и определенные стадии: функциональные изменения характеризуются сужением артерий и некоторым расширением вен, в результате незначительно нарушается микроциркуляция, при этом существующие изменения определяются только при тщательном осмотре глазного дна.

Затем функциональные изменения переходят в органические, изменяется структура стенки артерий – они утолщаются, замещаются соединительной, то есть рубцовой тканью. Артерии становятся очень плотными, нарушая кровоснабжение в сетчатке и отток крови по венам из-за их сдавления, так как в сетчатке артерии лежат над венами. На этой стадии микроциркуляция нарушается более выражено – возникают небольшие ограниченные участки отека сетчатки, а также кровоизлияния из-за нарушения микроциркуляции и оттока крови по венам. Артерии при осмотре выглядят суженными, с характерным блеском из-за уплотнения стенки, а вены расширенными и извитыми.

Стадия ангиоретинопатии возникает из-за нарушения функции сетчатки под влиянием критического нарушения микроциркуляции – на глазном дне обнаруживаются, так называемые мягкие экссудаты – участки микроинфаркта, развившегося при местном нарушении кровотока, а также твердые экссудаты – жировые отложения в ткань сетчатки, развивающиеся при выраженном нарушении микроциркуляции. Также усугубляются все имеющиеся до этого изменения – артерии выглядят еще более суженными, отек сетчатки и количество кровоизлияний также увеличиваются.

В том случае если к имеющимся проявлениям присоединяется повреждение зрительного нерва, такое состояние определяется как нейроретинопатия. При этом еще более выражено снижается зрение с высокой вероятностью его безвозвратной потери.

Кроме того, возможны различные осложнения, возникающие при нарушении кровоснабжения и структуры кровеносных сосудов. Прежде всего, острые нарушения артериального кровообращения, то есть окклюзия центральной артерии сетчатки или ее ветвей. Нарушение венозного кровообращения – тромбоз центральной вены сетчатки или ее ветвей. Нарушение кровоснабжения зрительного нерва – так называемая папиллопатия, если повреждается внутриглазной отдел нерва, а также передняя либо задняя ишемическая нейропатия при нарушении кровотока в сосудах, питающих зрительный нерв. Все это крайне тяжелые осложнения, ведущие к резкому, значительному и практически безвозвратному снижению зрения.

Проявления гипертонической ангиопатии

Даже при достаточно выраженных органических изменениях в кровеносных сосудах, зрение может оставаться достаточно хорошим.

Периодически может ощущаться затуманивание зрения за счет колебание уровня артериального давления. Снижение зрения возникает при повреждении центральной области сетчатки за счет отека, кровоизлияний, жировых отложениях, нарушении кровотока или поражении зрительного нерва.

 

Диагностика

Диагностика гипертонической ангиопатии основана на наличии установленного диагноза артериальной гипертензии в сочетании с изменениями кровеносных сосудов, сетчатки, а на поздних стадиях и зрительного нерва.

Проводят исследование глазного дна с обязательным расширением зрачков, дополнительно с целью уточнения состояния микроциркуляции может проводится контрастное исследование сосудов глазного дна – флуоресцентная ангиография, при которой становятся четко видны все сосудистые изменения.

 

Лечение

Гипертоническая ангиопатия, как проявление системного заболевания организма, соответственно требует общего лечения, то есть снижения артериального давления. Наблюдая за состоянием сосудов глазного дна, офтальмолог может сказать, насколько эффективно у пациента компенсирована артериальная гипертензия.

Если же возникают кровоизлияния в сетчатку, нарушения микроциркуляции дополнительно применяются препараты улучшающие кровоток и микроциркуляцию, сосудорасширяющие средства. В случае возникновения сосудистых  осложнений также необходимо соответствующее лечения. Лечение в этом случае проводят в многопрофильном стационаре, где наряду с офтальмологами помощь пациенту окажут смежные специалисты.

 

Клинический пример:

Больной 68 лет — слесарь, обратился с  жалобами на боли в сердце ноющего характера, чувство сжатия в области сердца, перебои в работе сердца, приступообразное сердцебиение при физическом напряжении или при волнении, отмечает повышенную утомляемость на работе, одышка при подъёме на 3й этаж, головные боли в затылочной области, снижения зрения.

Считает себя больным в течение последних 15 лет, что проявлялось  головной болью, которая возникала преимущественно  после эмоциональной нагрузки, носила характер тяжести в затылке, висках, проходила сама через несколько часов или после приёма гипотензивных или противовоспалительных средств, однако в больницу за помощью не обращался. Часто головная боль сопровождала боль в сердце. Максимальное давление, которое отмечал пациент, было 200/110 мм рт.ст. По поводу головных болей принимал баралгин или анальгин, дибазол, папазол, после приема которых боли немного стихали. Последнее ухудшение состояния – около 2-х недель назад, боли в области сердца и сердцебиения усилились, стали беспокоить чаще и продолжительней.

Работа связана с  физической  нагрузкой.

Перенесенные заболевания: в детстве переболел инфекционным паротитом, корью, часто болел ангинами. Служа в армии, перенёс холецистит, затем через 10, 15 и 25 лет перенёс повторно три острых приступа холецистита, лежал все три раза в больнице, оперативного лечения не проводилось. В 1997 перенес пневмонию.

Курил с 19 до 25 лет по одной пачке сигарет в день, в настоящее время не курит. Алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез:  непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Наследственность:  Мать умерла от инсульта (страдала гипертонической болезнью). Отец так же страдал гипертонической болезнью.

Состояние больного удовлетворительное. Рост 167 см, вес 73 кг. Кожа розоватого цвета, нормальной влажности, тургор сохранен. Сыпей, кровоизлияний и рубцов нет. Подкожная клетчатка выражена умеренно. Отеков нет. Слизистые чистые, бледно-розового цвета. Дыхание везикулярное, ЧД 18 в минуту, хрипов нет.

 

Сердечно-сосудистая система. Пальпация области сердца: верхушечный толчок высокий, ограниченный, 1-1,5см шириной, кнаружи на 1,5 см от среднеключичной линии в пятом межреберье, усиленный. Сердечный толчок невыражен. Грницы расширены влево на 1,5 см.

Аускультация сердца: I тон на верхушке ослаблен, выслушивается систолический шум. На основании II тон громче I. Выслушивается до 2-3 экстрасистол в минуту. Систолический шум  хорошо прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область не распространяется.

Пульс 80 ударов в минуту, неритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, одинаковый на правой и левой руке. ЧСС-80. АД 190/110 мм. Рт. Ст.

Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Почки  и  область проекции мочеточников не пальпируются,  поколачивание по поясничной области безболезненно с  обеих сторон. Мочеиспускание затруднено.

Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон  и память сохранены. Зрение ослаблено.

Результаты обследования.

 

Гемограмма:

Эритроциты 5,2 х 1012

Гемоглобин 154 г\л.

ЦП 0,9.

Лейкоциты 6,7 х 109

Эозинофилы 4.

Палочкоядерные 2.

Сегментоядерные 51.

Лимфоциты 42.

Моноциты 1.

СОЭ 7 мм\ч. Коагулограмма:

ПТИ – 78%

ЛЧТВ – 46,5

Фибриноген – 5,06 г\л

 

 

Анализ мочи

Цвет светло-желтый.

Реакция кислая pH 6,0.

Удельный вес 1018.

Белок 0.25 г\л.

Сахар 0.

Лейкоциты — нет.

Эритроциты свежие — нет.

Эпителий плоский 1-3 в поле зрения.

 

 

 

 

 

Биохимический анализ крови:

мочевина 6.4.

креатинин 0,078 ммоль\л.

холестерин 4,6.

билирубин 15.3.

АЛТ — 0.4.

АСТ — 0.36.

КФК — 62.

b-липопротеиды – 5,1.

триглицериды – 2,2 ммоль\л.

К – 5,1 ммоль\л.

Са – 2,2 ммоль\л

Na – 142 ммоль\л

 

 

Электрокардиография:

Заключение: Синусовый ритм с ЧСС 82 в мин. Частая желудочковая экстрасистолия. Гипертрофия левого желудочка. Признаки ишемии в области боковых стенок.

Электрокардиография через неделю

Заключение: Синусовый ритм ЧСС 71 в мин. В динамике экстрасистолии нет. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Гипертрофия левого желудочка.

 

Эхокардиография.

Заключение: Левый желудочек: КДР – 57мм, УО не снижен. Толщина стенки МЖП – 12мм, ЗСЛЖ – 12мм. Сократимость не снижена: ФИ – 0,66 ед. Характер движения МЖП нормальный. Экскурсия стенок нормальная. Митральный клапан – створки уплотнены. Корень аорты – 39мм. Трикуспидальный и пульмональный клапаны без особенностей. Полость левого предсердия – 46мм. Д-ЭХО КГ – визуализация затруднена. Признаки дилатации левых отделов сердца, гипертрофия левого желудочка, признаки ишемии.

 

УЗИ.

Печень имеет ровные контуры, увеличена в размерах (левая доля – 128мм, правая – 163мм), паренхима диффузно повышенной эхогенности, внутри и внепечёночные желчные входы не расширены. Желчный пузырь плохо визуализируется, в просвете определяются мелкие конкременты, размерами до 8мм. Панкреас не увеличена, контуры ровные, паренхима диффузно повышенной эхогенности. Почки обычной формы, чашечно-лоханочная система не расширена. Отмечаются явления солевого диатеза в обеих почках. Надпочечники – без патологических изменений.

 

Консультация окулиста: Ангиопатия сетчатки ОН. Начальная стадия катаракты.

 

Консультация уролога: Аденома предстательной железы. Солевой диатез.

Основной клинический диагноз: Гипертоническая болезнь 2 ст, артериальная гипертензия 3 ст, риск ССО 4.

Осложнения: ишемическая болезнь сердца IIA ст.,  гипертоническое сердце 3 ст., гипертоническая ангиопатия сетчатки, начальная стадия катаракты. Сопутствующие заболевания: хронический холецистит в стадии ремиссии, желчекаменная болезнь, аденома предстательной железы, солевой диатез.

 

Лечение заболевания.

Диета с ограничением поваренной соли, использовать растительные масла или мягкие маргарины, избегать употребления цельномолочных продуктов, мяса с жировыми прослойками, кондитерских изделий, исключить твердые жиры, такие как сливочное масло, плавленые сыры, животные жиры, шоколад; показаны блюда из рыбы, особенно морской; физические нагрузки в тренирующем режиме.

1 Rp.: Enalaprili      0,01

D.t.d #20 in tab

S. Принимать по 1 таблетке 2 раза в день

2 Rp.: Kaptoprili      0,025

D.t.d. #20 in tab

S. Принимать по 1таблетке при кризовых подъёмах АД,

сублингвально (под язык)

3 Rp.: Kardiomagnili      0,15

D.t.d. #20 in tab

S. Принимать по 1 таблетке 1 раз в день после ужина

4 Rp.: Gipothyazidi        0,025

D.t.d. #20 in tab

S. Принимать по 1таблетке 1 раз вдень, утром натощак

5 Rp.: Verapamili 0,08

D.t.d.#20 in tab

S.Принимать по 1 таблетке 3 раза в день

6 Rp.: Tab.Acidi ascorbinici 0,1

D.t.d.N.20

S. По 1 таблетке 2-3 раза в день

7 Препараты, улучшающие мозговое кровообращение (для улучшения мозгового кровообращения и улучшения метаболизма тканей мозга): пропить 1-2 курса в год под наблюдением участкового врача.

8 Rp.: Simvastatini 20

D.t.d. #20 in tab

S. принимать по 1 таблетки 1 раза в день

 

Источник: http://hypertenzia.ru/%D0%B0%D0%BD%D0%B3%D0%B8%D0%...

Добавить комментарий

Имя:*
E-Mail:
Комментарий:
Введите код: *
При введении в вену 10 раствора кальция хлорида у больного отмечены ощущение жара сухость во рту усиление сердечной деятельности и затруд
Наверх © 2014 Copyright. ponteiffel.ru