12

Интерстициальный цистит с язвенно-некротическими изменениями

  • Опубликовал: Sinner8347
  • Дата: 24.12.2014, 21:35
  • Просмотров: 398

Первичный синдром Шегрена (ПСШ), впервые описанный как системное заболевание в 30-40 годах XX в., до настоящего времени привлекает внимание ревматологов всего мира. Это связано с неясностью этиопатогенеза заболевания, недостаточной эффективностью применяемых схем лечения и возможностью трансформации болезни в лимфопролиферативные заболевания, риск развития которых у больных ПСШ в 44 раза выше, чем в популяции [3, 4, 9, 12, 29].

Поздняя верификация диагноза и несвоевременно начатая терапия значительно ухудшают прогноз заболевания, лежат в основе развития тяжелых инвалидизирующих осложнений. В связи с этим особое значение приобретает ранняя диагностика ПСШ, базирующаяся на знании особенностей клинической картины и владении диагностическими и дифференциально-диагностическими навыками.

Определение, эпидемиология

ПСШ (болезнь Шегрена, синдром Гужеро, сухой синдром, аутоиммунная экзокринопатия, аутоиммунный эпителиит) — это хроническое аутоиммунное заболевание, которое характеризуется лимфоцитарной инфильтрацией экзокринных желез, приводящей к развитию ксеростомии и ксерофтальмии, сухости слизистых оболочек носа, гортани, трахеи, бронхов, женских половых органов, атрофическому гастриту и имеющей разнообразные системные проявления [3—5].

ПСШ — одно из наиболее распространенных системных заболеваний, поражающих 2—3% взрослого населения [14, 16, 23]. Характерно значительное превалирование женщин среди заболевших (соотношение женщин и мужчин 9:1). Дебютирует ПСШ в любом возрасте, но наиболее типичным является возраст после 30 лет [3].

При наличии проявлений другого системного заболевания (ревматоидного артрита, системной красной волчанки, системной склеродермии, полимиозита, смешанного заболевания соединительной ткани, первичного билиарного цирроза печени, системных васкулитов, тиреоидита Хашимото) синдром Шегрена расценивают как вторичный [11, 13, 14, 16].

Этиопатогенез

Этиология заболевания не известна. К вероятным этиологическим факторам относят хроническую вирусную инфекцию. Обсуждается роль вируса Эпштейна—Барр, цитомегаловируса, ретровирусов (HTLV-1). Вирусная гипотеза базируется на сходном характере иммунологических нарушений, выявляемых при хронической вирусной инфекции и ПСШ. Отмечена генетическая детерминированность заболевания, на что указывают семейные случаи ПСШ у однояйцевых близнецов, значительное распространение в семьях больных с ПСШ других аутоиммунных нарушений, а также частое обнаружение антигенов HLA (В8, Dw3, DR3, DRw52) [4].

В настоящее время доказан аутоиммунный механизм развития ПСШ, подтвержденный наличием широкого спектра аутоантител: органоспецифических — к клеткам эпителия протоков слюнных и слезных желез, поджелудочной железы, печени, канальцев почек, бронхов, париетальным клеткам желудка, тиреоглобулину и органонеспецифических — ревматоидного и антинуклеарного факторов, антител к кардиолипину, миелопероксидазе, некоторым внутриядерным антигенам — Ro/SS-A, La/SS-B [16].

В развитии аутоиммунных процессов важная роль отводится нарушениям механизмов генетического контроля, связанного с активностью генов специфического иммунного ответа, дефектам иммунологического контроля, нарушению процессов регуляции апоптоза эпителиальных клеток слюнных желез, эндокринному дисбалансу со снижением активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и нарушением баланса половых гормонов (андрогены/эстрогены), явлению микрохимеризма [4, 10, 19].

Клинические признаки

Клинические признаки ПСШ — симптомы, связанные с поражением секретирующих эпителиальных желез, или так называемые железистые проявления, и внежелезистые (системные) проявления. К основным железистым проявлениям относят поражение слюнных и слезных желез со снижением продукции слюны и слезы.

Поражение слюнных желез с развитием хронического паренхиматозного сиалоаденита — обязательное проявление ПСШ [1]. При этом в патологический процесс вовлекаются все слюнные железы: околоушные, подъязычные, подчелюстные и малые слюнные, однако клинические проявления в наибольшей степени обусловлены поражением околоушных слюнных желез (ОУЖ).

Клинически паренхиматозный паротит (сиалоаденит ОУЖ) проявляется изменением размера слюнных желез и снижением количества слюны в ротовой полости. Ощущение сухости, которое возникает вследствие уменьшения количества слюны, называется ксеростомия.

Увеличение слюнных желез может носить двусторонний (наиболее типично) и односторонний характер; изменение их размеров может варьировать от незначительного до выраженного, изменяющего внешний вид пациента. Длительное одностороннее увеличение ОУЖ требует исключения лимфомы [9]. У трети больных увеличение ОУЖ развивается постепенно, у 50% носит рецидивирующий характер (наиболее типично для пациентов с дебютом болезни в молодом возрасте). У 5—10% хронический сиалоаденит протекает без увеличения ОУЖ, что значительно усложняет диагностический поиск. Пальпаторно определяется неоднородность структуры железы, безболезненность или незначительная болезненность. Увеличение поднижнечелюстных, подъязычных и нёбных желез встречается редко и не является характерным признаком ПСШ.

Уменьшение количества слюны обусловлено снижением ее продукции слюнными железами и нарушением поступления в ротовую полость. Снижение продукции слюны связано с поражением паренхимы железы, а также с уменьшением количества функционирующих слюнных желез (характерно для поздних стадий паротита). Наряду с этим в механизмах гипосаливации важную роль играют нарушения нейрогенной регуляции синтеза слюны вследствие выработки аутоантител к М3 мускариновым рецепторам, которые участвуют в передаче нервного импульса, необходимого для синтеза водного компонента слюны и слезы, а также к повышенному содержанию провоспалительных цитокинов — ИЛ-1 и ФНО-α [16, 22]. Механизм реализации влияния цитокинов на продукцию слюны окончательно не выяснен. Предполагают их опосредованное воздействие на процесс мобилизации Cа2+, участвующего в передаче нервного импульса. Нарушение оттока слюны развивается вследствие структурных изменений в протоках выводных желез (обтурации протоков белково-слизистыми пробками, пролиферации протокового эпителия) [1, 4].

Снижение продукции слюны варьирует от незначительного на ранних стадиях заболевания до выраженного — на поздних. В начальной стадии сухость во рту появляется только при физической нагрузке и волнении. На более позднем этапе сухость становится постоянной, сопровождается потребностью запивать сухую пищу, желанием увлажнить рот во время разговора. Ксеростомия создает множество проблем: затруднение проглатывания сухой пищи, невозможность долго разговаривать, изменение вкуса, ощущение жжения во рту, прогрессирование кариеса, симптомы рефлюкс-эзофагита (из-за отсутствия буферного действия слюны), беспокойный сон (из-за сухости во рту и/или никтурии), предрасположенность к кандидозу ротовой полости [3].

Изменяется качественный состав слюны. Снижается содержание натрия, лактоферрина, β2-1 микроглобулина, простагландина Е2, тромбоксана В2, гиалуроновой кислоты и IgA [1]. Это предрасполагает пациентов с ПСШ к развитию кандидозной инфекции.

При объективном обследовании выявляют ярко гиперемированную слизистую полости рта. Свободной слюны мало, она пенистая или вязкая, на поздней стадии отсутствует, язык сухой, складчатый, сосочки языка атрофичные, губы покрыты корочками, отмечаются явления ангулярного стоматита, глоссита, может присоединяться вторичная инфекция, в том числе грибковая и вирусная. Характерно наличие множественного пришеечного кариеса, развитие пародонтоза, на поздней стадии отмечается частичная или полная адентия [1, 4].

К постоянным клиническим признакам поражения слезных желез при ПСШ относят сухой кератоконъюнктивит (СКК). Среди клинических форм СКК выделяют начальную (сухой хронический кератоконъюнктивит, сухой хронический блефароконъюнктивит, эпителиальная дистрофия роговой оболочки I cт.), выраженную (эпителиальная дистрофия роговой оболочки II—III ст.) и позднюю (нитчатый кератит, буллезно-нитчатый кератит, ксероз роговой оболочки) [1].

Развитие СКК связывают с поражением слезных желез и, как следствие этого, нарушением их секреторной функции. Снижается продукция слезы и муцинов. В результате нарушается стабильность прекорнеальной слезной пленки, ослабляется ее прочность, повышается испаряемость, что приводит к развитию ксероза («сухого глаза»). Наряду со снижением количества слезы изменяется ее качественный состав — уменьшается содержание лизоцима, лактоферрина, иммуноглобулина А и др., что предрасполагает к развитию вторичной инфекции вирусной и бактериальной природы [1].

Больные предъявляют жалобы на ощущение рези и жжения, чувство «инородного тела» и «песка» в глазах, появление отделяемого в виде длинных слизистых нитей, светобоязнь. Позднее снижается острота зрения, а при присоединении гнойной инфекции развиваются язвы и перфорация роговицы. При объективном обследовании выявляются утолщение и гиперемия краев век, инъекция и отечность конъюнктивы, скопление отделяемого в виде комочков в углах глаз либо в виде слизистых нитей в полости конъюнктивы. Осложнением течения сухого кератоконъюнктивита может быть присоединение вторичной инфекции, перфорация роговицы вследствие истончения ткани роговой оболочки [1].

В патологический процесс при ПСШ вовлекаются экзокринные железы слизистых оболочек других локализаций: верхних и нижних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), наружных половых органов, влагалища, кожи.

Характерно развитие хронического атрофического ринита, ларингита, фарингита, «ксеротрахеи», бронхита. Клинически это проявляется сухостью носоглотки, затруднением глотания, осиплостью голоса, першением, царапаньем в горле, кашлем [4, 14].

Развивается супрафарингеальная дисфагия, связанная с ксеростомией и в ряде случаев с гипокинезией пищевода, а также симптомы функциональной диспепсии — чувство тяжести и дискомфорт в эпигастральной области после еды, отрыжка воздухом, тошнота, снижение аппетита. У 25% больных при биопсии обнаруживается хронический антральный гастрит и гастрит тела желудка с явлениями умеренной атрофии и воспаления, у 37% выявляют H.pylori [7, 17, 25, 26].

Хронический панкреатит, который характеризуется повышением уровня IgG, увеличением поджелудочной железы (по данным УЗИ и компьютерной томографии), диффузным неравномерным сужением протоков поджелудочной железы (по результатам ретроградной панкреатохолангиографии), отсутствием выраженных клинических проявлений и кальцинатов, кист, а также развитием эффекта при применении глюкокортикостероидных гормонов, развивается редко [28]. Более чем у половины больных отмечаются признаки поражения кишечника, хотя пациенты редко предъявляют жалобы на этот отдел желудочно-кишечного тракта. Чаще всего наблюдается склонность к запорам. При инструментальном обследовании обнаруживают признаки гипокинезии всех отделов кишечника и явления колита [3].

Нередко больных беспокоят жгучие боли и зуд наружных половых органов вследствие поражения апокринных желез, сухость кожных покровов, снижение потоотделения.

Системные проявления включают симптомы поражения суставов, мышц, легких, почек, сосудов, кожи, лимфоидной ткани, нервной системы.

Суставной синдром встречается у 42—80% пациентов [3, 14]. Характерно поражение мелких суставов кистей с припуханием и развитием непродолжительной утренней скованности, как правило, в течение 10—15 мин. Несколько реже развивается артрит крупных суставов по типу моно- или олигоартрита. Отличительной особенностью артрита при ПСШ является его неэрозивный характер. Редко при длительном течении процесса формируется артропатия Жаку — ульнарная девиация кистей с деформацией пальцев в виде «лебединой шеи» [14, 16].

В 10—15% случаев в процесс вовлекаются мышцы с развитием миозита, миалгий. Миозит, как правило, протекает легко, однако возможно тяжелое течение со значительным повышением уровня креатинфосфокиназы [2, 14].

К наиболее характерным легочным проявлениям ПСШ относят интерстициальный пневмонит, который протекает субклинически, имеет доброкачественное течение; развитие альвеолярного фиброза не характерно. Доминирующая жалоба, позволяющая заподозрить интерстициальное поражение легких, — одышка. По данным рентгенограмм (недостаточно информативный метод) и компьютерной томографии высокого разрешения выявляются рестриктивные изменения функциональных показателей, усиление легочного рисунка за счет интерстициального компонента [8, 17, 24].

Сухой кашель, который часто беспокоит пациентов, как правило, обусловлен явлениями «ксеротрахеи» и ксеробронхита, но может быть проявлением осложнений — бронхита, пневмонии, развивающихся в связи со снижением выработки бронхиального секрета и его защитных свойств [18].

Значительно реже развиваются плеврит, лимфома, псевдолимфома (опухолеподобное скопление лимфоидных клеток без гистологических критериев злокачественности). Заподозрить развитие лимфомы, псевдолимфомы можно при обнаружении увеличенных лимфоузлов средостения или дополнительных образований в легких у больных ПСШ с высоким риском лимфопролиферации [8, 14].

Поражение почек отмечается у 10—15% больных ПСШ [14, 20]. Характерно вовлечение в процесс канальцевого аппарата с развитием дистального и (значительно реже) проксимального канальцевого ацидоза, генерализованной аминоацидурии и фосфатурии [2, 4, 14]. При развитии дистального канальцевого ацидоза выявляют гипокалиемию, гиперхлоремию, ацидоз, гиперкальцийурию. Клинические проявления носят стертый характер, отсутствие лечения повышает риск развития нефрокальциноза и приводит к снижению почечной функции [3].

Очень редко развивается диффузный мембранозно-пролиферативный или мембранозный гломерулонефрит. Возможно поражение мочевого пузыря с развитием интерстициального цистита, который проявляется частым болезненным мочеиспусканием, болезненностью в надлобковой области и промежности. В общем анализе мочи — транзиторная протеинурия, лейкоцитурия [20, 27].

Развитие васкулита значительно утяжеляет течение болезни и отражает высокую степень активности ПСШ. В процесс вовлекаются сосуды среднего и мелкого калибра с развитием кожного васкулита и множественного мононеврита (сенсорной и сенсомоторной нейропатии). Описано также поражение сосудов внутренних органов, включая почки, ЖКТ, селезенку и другие органы [14].

Кожный васкулит может протекать в виде рецидивирующей гипергаммаглобулинемической и криоглобулинемической пурпур, а также уртикарного васкулита (чаще в дебюте ПСШ) [2, 14].

Гипергаммаглобулинемическая пурпура проявляется геморрагическими высыпаниями на коже голеней, бедер, иногда передней стенки живота. Высыпаниям, как правило, предшествует легкое жжение, а сами они сопровождаются незначительной болезненностью. На месте высыпаний развивается гиперпигментация кожи вследствие отложения гемосидерина. Как правило, этот тип васкулита ассоциируется с гипергаммаглобулинемией, высокими титрами ревматоидного фактора, антител к Ro (SS-A) клеточному антигену и гипокомплементемией.

Более тяжелое течение характерно для рецидивирующей криоглобулинемической пурпуры, при которой возникают мелко- и крупноочаговые геморрагические высыпания в виде пузырьков с геморрагическим содержимым или по типу крапивницы. Язвенно-некротические элементы появляются чаще на коже конечностей с образованием некротических язв, реже — лица, туловища. Иммунологическим маркером этого типа васкулита является криоглобулинемия, которая обнаруживается у 97% больных, морфологическим субстратом — деструктивный васкулит.

Уртикарный васкулит, с которого иногда может дебютировать ПСШ, представляет собой вариант лейкоцитокластического (некротического) васкулита без пальпируемой пурпуры. На коже появляются уртикарные элементы (волдыри), которые сохраняются около 24—72 ч. Высыпания сопровождаются чаще болью и жжением, нежели зудом. Могут наблюдаться различные клинические признаки системного заболевания: повышение температуры, артралгии, боли в животе, лимфаденопатия, изменение мочевого осадка. После разрешения элементов сыпи могут оставаться пигментация или кровоизлияния.

Вовлечение в процесс нервной системы при ПСШ включает поражение периферической и центральной нервной системы (ЦНС) [23]. Поражение периферической нервной системы (10—35%) наиболее часто проявляется сенсорной нейропатией и — намного реже — множественным мононевритом, дистальной сенсорно-моторной полинейропатией. Морфологическую основу поражения составляет васкулит мелких сосудов.

Поражение ЦНС менее характерно для больных ПСШ, встречается в 10—25% случаев и имеет широкий спектр клинических проявлений. К симптомам поражения головного мозга у больных ПСШ относят моторный и/или сенсорный дефицит, афазию/дизартрию, стволовой синдром, мозжечковый синдром, эпилептические припадки, мигрень, энцефалопатию, асептический менингит, деменцию, психиатрические нарушения. Признаками поражения спинного мозга являются поперечный миелит (встречается наиболее часто), хроническая прогрессирующая миелопатия, неврогенный мочевой пузырь [23]. Основу клинических проявлений составляет ангиит ЦНС. У ряда пациентов он сочетается с периферическим васкулитом и поражением кожи, мышц, нервов. Диагностика неврологических проявлений у больных ПСШ сложна ввиду схожести клинических симптомов с симптомами других заболеваний и состояний.

Поражение печени встречается у 5—10% пациентов и характеризуется незначительным увеличением ее размеров, повышением уровня печеночных ферментов, щелочной фосфатазы (у 70%), выявлением антимитохондриальных антител (5%) [3]. Морфологическую основу поражения печени составляют перидуктально расположенные лимфоплазмоклеточные инфильтраты, сдавливающие протоки. При обнаружении повышенного уровня печеночных ферментов необходимо проведение дифференциальной диагностики с хроническим гепатитом, первичным билиарным циррозом печени.

Лимфаденопатия развивается у большинства больных ПСШ. У 70% она носит локализованный характер. В процесс вовлекаются поднижнечелюстные, шейные, затылочные, надключичные лимфоузлы. У 30% пациентов развивается генерализованная лимфаденопатия, которая в 5—10% случаев сочетается с гепатоспленомегалией [2, 3].

В 5—8% случаев у больных ПСШ развиваются В-клеточные лимфопролиферативные заболевания: псевдолимфома, В-клеточная лимфома, макроглобулинемия Вальденстрема. Лимфомы являются причиной смерти 2/3 больных ПСШ молодого возраста.

Лимфомы представляют собой разнородную группу опухолей иммунной системы внекостномозгового происхождения, субстратом которых являются клетки лимфатической системы различного уровня дифференцировки. Лимфомы у больных ПСШ чаще всего локализуются в околоушных железах, легких и шейных лимфатических узлах, реже — в полости рта, слизистой желудка, коже и слезных железах. MALT-лимфомы (разновидность В-клеточных лимфом, ассоциированных со слизистыми) имеют несколько более благоприятное течение, тогда как нодальная локализация лимфом предрасполагает к злокачественному течению [9, 29].

Среди факторов риска лимфопролиферации выделяют клинические и лабораторные. К клиническим признакам, указывающим на риск лимфопролиферации, относят лимфаденопатию, гепатоспленомегалию, язвенно-некротический васкулит, стойкое значительное увеличение ОУЖ (чаще одностороннее). Среди лабораторных маркеров лимфопролиферации выделяют смешанную моноклональную криоглобулинемию, низкий уровень С4 компонента комплемента, обнаружение моноклональных иммуноглобулинов в крови, легких цепей в моче, гипопротеинемию, снижение уровня или исчезновение ранее присутствовавшего ревматоидного фактора [2, 4, 14].

Лабораторные методы исследования

В общем анализе крови у 1/3 больных выявляют умеренную анемию хронического воспаления, в редких случаях — гемолитическую и пернициозную анемию. В большинстве случаев обнаруживается лейкопения, тогда как тромбоцитопения не считается характерным проявлением ПСШ. При обнаружении выраженных тромбоцитопении и лейкопении рекомендовано проведение стернальной пункции с целью исключения миелодиспластического синдрома, лимфомы или токсической лекарственной реакции [14, 16].

К достаточно характерным признакам ПСШ относят повышение СОЭ, которое выявляется у 80—90% пациентов. При этом нормальные уровни СОЭ не исключают ПСШ. Изменения в общем анализе мочи встречаются достаточно редко.

В биохимическом анализе крови выявляют гиперпротеинемию в сочетании с умеренной гипоальбуминемией и значительной гипергаммаглобулинемией (за счет повышенного количества иммуноглобулинов всех классов), а также гипокалиемию, которая наиболее характерна для дистального канальцевого ацидоза, но может встречаться и без него. У 5—10% пациентов возможно незначительное (менее чем в 2 раза) повышение уровня трансаминаз (АЛТ, АСТ), косвенно свидетельствующее о вовлечении в патологический процесс печени.

При иммунологическом исследовании в крови выявляют повышенные титры ревматоидного фактора (РФ), антитела к растворимым ядерным антигенам Ro(SS-A), La(SS-B). Антитела к Ro(SS-A) антигену присутствуют у 50% пациентов с синдромом Шегрена (у 75% больных ПСШ и у 15% — с вторичным синдромом Шегрена). Они могут выявляться также у 50% больных системной красной волчанкой (СКВ) и иногда у здоровых. Антитела к La(SS-B) антигену выявляются у 40—50% пациентов с ПСШ и у 15% — с СКВ. Следует подчеркнуть, что титр антител к растворимым ядерным антигенам Ro(SS-A) и La(SS-B) не отражает активность патологического процесса при ПСШ [2, 14, 16].

LE-клетки, антитела к нативной и денатурированной ДНК выявляются крайне редко. Вероятность обнаружения антител к ДНК повышается у больных со значительно увеличенными слюнными железами.

Наряду с выявлением большого количества органонеспецифических аутоантител у больных ПСШ обнаруживают широкий спектр органоспецифических аутоантител — к париетальным клеткам желудка, щитовидной железе, гладкой мускулатуре, митохондриям и др. С очень высокой частотой встречается криоглобулинемия, обычно смешанная моноклональная (тип II) с IgMk типом моноклонального РФ. При системных проявлениях болезни обнаруживаются свободные легкие цепи моноклональных иммуноглобулинов в моче (100%) и сыворотке (80%) [4].

Изменения в общем анализе мочи неспецифичны. Появление протеинурии может свидетельствовать о развитии гломерулонефрита, цистита, синдрома Фанкони; лейкоцитурии — о присоединении пиелонефрита на фоне уролитиаза.

Функциональные пробы и инструментальные методы диагностики

К основным методам, применяемым для диагностики офтальмологических проявлений ПСШ, относят тесты Ширмера I и II, окрашивание эпителия конъюнктивы и роговицы бенгальским розовым или флюоресцеином с последующей биомикроскопией.

Тест Ширмера I (без стимуляции нашатырным спиртом), применяемый в диагностике СКК с целью оценки суммарной слезопродукции (основной и рефлекторной), проводится следующим образом. Полоску стандартной фильтровальной бумаги (ширина 4 мм, длина 50 мм) закладывают верхним концом за нижнее веко и через определенное время измеряют длину промокшего участка бумаги. Промокание менее 5 мм полоски за 5 мин указывает на недостаточное слезоотделение и является основанием для проведения теста Ширмера II. Стимуляция проводится 10% нашатырным спиртом при активном вдохе пациента. Промокание менее 10 мм за 5 мин указывает на снижение слезовыделения. Стимулированный тест Ширмера (Юдина) позволяет снизить частоту ошибок при диагностике СКК, так как именно рефлекторная секреция наиболее четко характеризует поражение слезных желез при синдроме Шегрена. Снижение стимулированной слезопродукции коррелирует со степенью лимфоидной инфильтрации слезных желез [1, 4].

Окрашивание эпителия конъюнктивы и роговицы бенгальским розовым или флюоресцеином с последующей биомикроскопией позволяет оценить степень дистрофии эпителия конъюнктивы и роговицы, выявить нарушения целостности прероговичной слезной пленки [2].

Среди дополнительных методов можно назвать исследование материала конъюнктивального соскоба, импрессионную цитологию конъюнктивы, лактоферриновый тест, исследование осмолярности слезной жидкости, биопсию пальпебральной части слезной железы, определение стабильности прекорнеального слоя, анализ микроколичества различных секретов и биологических жидкостей методом жидкостной хроматографии [1, 2, 14].

Диагностика стоматологических проявлений ПСШ включает применение методов диагностики хронического паренхиматозного сиалоаденита и определение степени снижения слюновыделения.

Наиболее информативным методом диагностики хронического паренхиматозного сиалоаденита (паротита) является сиалография, которая позволяет определить стадию паротита и контролировать эффективность проводимой терапии [1, 3, 4].

Сиалография осуществляется следующим образом: в околоушную слюнную железу вводят 1—2 мл подогретого до температуры тела йодлипола (масляное контрастное вещество) или 76% урографина до чувства болезненного распирания. Выявление диффузных сиалоэктазов (точечного характера, в виде полостей или очагов деструкции) без очевидной обструкции больших протоков является диагностическим признаком поражения слюнных желез при синдроме Шегрена [21, 30, 31]. Особое внимание при анализе сиалограмм следует обращать на нечеткость заполнения протоков железы и контуры полостей — признак проницаемости ткани железы для йодлипола. Этот признак считается наиболее патогномоничным для сиалоаденита при ПСШ, в меньшей степени — для вторичного СШ [1, 31] .

УЗИ околоушных слюнных желез относится к дополнительным неинвазивным методам диагностики хронического паренхиматозного паротита. При выраженной и поздней стадиях паротита отмечается негомогенность (неоднородность) паренхиматозного рисунка и пониженная по сравнению с мышечной тканью эхогенность железы [3, 6, 15].

Сиалометрия — метод оценки функции слюнных желез. Используют метод раздельного получения секрета больших слюнных желез с применением специальных капсул (Лешли, Лешли—Ющенко—Красногорского, Лешли—Красногорского—Сазама). Используется как стимулированная (5% аскорбиновая кислота, 1% раствор пилокарпина гидрохлорида, лимонный сок, спирт этиловый 40%), так и нестимулированная сиалометрия. В норме нестимулированный ток слюны составляет более 1,5 мл в течение 15 мин, стимулированный — превышает 2,5 мл в течение 5 мин. Степень снижения секреции устанавливается следующим образом: I ст. — в случае получения 2,5—2 мл, II ст. — 2—0,6 мл, III ст. — 0,5—0 мл [4]. Визуально определяется секреция из поднижнечелюстных слюнных желез (в виде «озерца»), подсчитывается количество функционирующих малых слюнных желез слизистой оболочки нижней губы на площади 2 см2, что позволяет уточнить стадию сиалоаденита и при исследовании в динамике оценить эффективность проводимого лечения. Дополнительно анализируют клеточный состав слюны, определяют ее биохимические и иммунологические показатели [4].

Сцинтиграфия слюнных желез отражает захват и секрецию 99mTc в течение 60 мин после его внутривенного введения, тем самым оценивается скорость выделения слюны. Изменения, выявляемые при сиалографическом исследовании, коррелируют со снижением слюновыделения [1, 2].

Биопсия малых слюнных желез нижней губы позволяет выявить лимфоцитарно-плазмоцитарную инфильтрацию очагово-диффузного или диффузного характера. Для проведения исследования достаточен биоптат 5—10 малых слюнных желез слизистой оболочки нижней губы. Оценивается степень лимфоидной инфильтрации. Для этого применяется градация «focus score». Фокус лимфоидной инфильтрации определяется как скопление минимум 50 мононуклеарных клеток на площади в 4 мм2. Процессы инфильтрации в остальных малых слюнных железах протекают, как правило, параллельно с поражением других слюнных желез, поэтому нет необходимости в проведении их биопсии [1, 30].

Диагностика системных проявлений заболевания осуществляется по общепринятым схемам с учетом локализации и предполагаемого характера поражения. При необходимости привлекаются узкие специалисты: нефрологи, онкологи.

Диагностические критерии ПСШ (Американско-Европейское соглашение, 2002) [30]:

1. Офтальмологические симптомы. Утвердительный ответ больного по крайней мере на один из трех вопросов:

— Беспокоила ли Вас сухость в глазах в течение последних трех или более месяцев?

— Беспокоит ли Вас ощущение «песка в глазах»?

— Применяете ли Вы искусственные слезы более трех раз в день?

2. Стоматологические симптомы. Утвердительный ответ пациента по крайней мере на один из трех вопросов:

— Беспокоило ли Вас ощущение сухости во рту в течение последних трех и более месяцев?

— Отмечалось ли у Вас рецидивирующее или стойкое увеличение слюнных желез во взрослом возрасте?

— Часто ли Вам приходится пить жидкость для смачивания сухой пищи?

3. Офтальмологические проявления. Объективные признаки поражения глаз устанавливаются на основании положительных результатов одного из двух тестов:

— тест Ширмера, проводимый без анестезии (не менее 5 мм в течение 5 мин);

— счет при окраске бенгальским розовым или другими красителями (не менее 4 в соответствии с системой счета Bijsterveld, шкала 0—9).

4. Гистопатологические признаки. Наличие в малых слюнных железах (полученных при биопсии визуально нормальной слизистой) фокального сиалоаденита, подтвержденного гистологом-экспертом, с «focus score» > 1 (очаг определяется как скопление по крайней мере 50 мононуклеарных клеток, примыкающих к нормальным ацинусам).

5. Поражение слюнных желез. Объективные признаки поражения слюнных желез устанавливаются на основании положительных результатов одного из трех тестов:

— нестимулированная сиалометрия (< 1,5 мл в течение 15 мин);

— сиалография ОУЖ с наличием диффузных сиалоэктазов (точечного характера, в виде полостей или очагов деструкции) без очевидной обструкции больших протоков;

— сцинтиграфическое исследование, позволяющее выявить замедленный захват, снижение концентрации и/или замедленную секрецию изотопа.

6. Аутоантитела. Аутоантитела к Ro(SS-A) или La(SS-B) или к обоим антигенам.

ПСШ диагностируют в случае отсутствия другого (ассоциированного) заболевания и при условии:

А. Наличия любых четырех из вышеперечисленных шести пунктов ПСШ и обязательно положительном пункте 4 (гистология) или 6 (серология).

Б. Наличия любых 3 из 4 объективных критериев (пункты 3, 4, 5, 6).

Вторичный синдром Шегрена верифицируют при наличии другого заболевания (например, относящегося к заболеванию соединительной ткани) в присутствии пунктов 1 или 2 плюс любых двух критериев из пунктов 3, 4 и 5.

Критерии исключения: предшествующая лучевая терапия области головы и шеи, гепатит С, предсуществующая лимфома, саркоидоз, реакция «трансплантат против хозяина», применение антихолинергических лекарственных препаратов (за период меньший, чем 4-кратный период полувыведения препарата), СПИД.

Предложенные модифицированные критерии отличаются от предшествующих, разработанных Европейским эпидемиологическим центром, уточнением и детализацией следующих параметров. При проведении офтальмологического обследования тест Ширмера должен выполняться без анестезии; в странах, где отсутствует бенгальский розовый, окраска роговицы и конъюнктивы может проводиться с использованием других красителей (например, флюоресцеина). Нами более четко определены сиалографические критерии СШ (сиалоэктазы точечного характера, в виде полостей или очагов деструкции, согласно счетной системе Rubin и Holt, без признаков обструкции больших протоков) [21], а также данные сцинтиграфии (замедленный захват изотопа, сниженная концентрация и/или замедленная секреция согласно методу Shall и др.) [22].

Дифференциальный диагноз проводят между первичным и вторичным синдромами Шегрена, а также заболеваниями и состояниями, которые сопровождаются вовлечением в процесс слюнных и/или слезных желез. Наиболее часто ПСШ дифференцируют с вторичным синдромом Шегрена, сочетающимся с ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, системной склеродермией, аутоиммунным тиреоидитом. Выявить вторичный характер поражения слюнных и слезных желез при сходных с ПСШ клинических симптомах позволяют длительная сохранность слезовыделения при отчетливых стоматологических проявлениях, «доброкачественное» течение заболевания, результаты сиалографического исследования (отсутствие нечеткости контуров протоков при их заполнении йодлиполом, нечеткость в большей степени указывают на ПСШ), а также динамика развития заболевания и результаты лабораторно-инструментальных исследований.

На вторичный генез ксеростомии и ксерофтальмии у больных ревматоидным артритом указывают стойкий характер суставного синдрома с продолжительной утренней скованностью (более часа), эрозивный характер артрита, несоответствие между выраженностью суставного синдрома и титрами ревматоидного фактора (при отсутствии выраженных воспалительных изменений со стороны суставов отмечаются высокие титры РФ) [2, 4]. Отличить на фоне системной красной волчанки первичный синдром Шегрена от вторичного помогает обнаружение типичных для волчанки кожных проявлений в виде «бабочки», наличие выпотных серозитов, LE-клеток и антител к ДНК (менее характерны для ПСШ).

Для системной склеродермии в сочетании с синдромом Шегрена не характерно поражение кожных покровов. На вторичный характер СШ указывают синдром Рейно с развитием дигитальных язв, наличие эзофагита, базального пневмосклероза, а также результаты сиалографической картины (неравномерное сужение протоков, часто уменьшенные в размерах слюнные железы), биопсия малых слюнных желез (превалирование склеротических изменений) [13].

Типичная для аутоиммунного тиреоидита УЗИ картина, наличие в высоких титрах антитиреоидных антител и антител к пероксидазе указывают на вторичный характер синдрома Шегрена.

Заболевания и состояния, которые сопровождаются вовлечением в процесс слюнных желез, условно можно разделить на группы с двусторонним и односторонним увеличением слюнных желез, с нарушением секреторной функции и без нарушения [2].

Двустороннее симметричное (железы мягкой консистенции, безболезненные) поражение может быть идиопатическим, развиваться на фоне эндокринной патологии — сахарного диабета (может сопровождаться сухостью), акромегалии, гипофункции половых желез, заболеваний ЖКТ — цирроза печени, хронического панкреатита (может сопровождаться сухостью), аденомы предстательной железы, гиперлипопротеидемии [2, 3].

Двустороннее увеличение слюнных желез (в сочетании с сухостью) требует исключения паротита вирусной этиологии (инфекционный паротит, цитомегаловирус, вирус Коксаки А), туберкулеза, лепры, саркоидоза, ВИЧ-инфекции [2, 14].

Одностороннее увеличение ОУЖ может свидетельствовать о развитии бактериального сиалоаденита, слюннокаменной болезни с закупоркой выводного протока, длительное стойкое увеличение — об опухоли слюнной железы (аденомы, аденокарциномы, лимфомы, смешанной опухоли).

При наличии у пациента жалоб на ощущение сухости в полости рта (без увеличения слюнных желез) до проведения объективного обследования необходимо уточнить, принимает ли больной медикаментозные препараты (антидепрессанты, холинолитики, нейролептики, клонидин, диуретики), исключить наличие в анамнезе хронических заболеваний ЖКТ (гепатобилиарной системы, панкреатита), сахарного диабета, оценить эмоциональное состояние пациента (склонность к депрессии), выяснить, что предшествовало появлению сухости — длительный прием антибиотиков (повышает вероятность кандидоза), симптомы вирусной инфекции [2, 3].

Исключить первичный синдром Шегрена помогает отсутствие сопутствующих симптомов поражения слезных желез (за исключением саркоидоза, ВИЧ-инфекции), отсутствие или нетипичный характер внежелезистых проявлений, а также результаты лабораторных (отсутствие РФ, антител к Ro(SS-A), La (SS-B) растворимым ядерным антигенам) и инструментальных исследований (биопсия малых, околоушных слюнных желез и др.).

Поражение глаз при ПСШ требует проведения дифференциальной диагностики с заболеваниями и состояниями, которые рассматриваются в рамках синдрома «сухого глаза» (роговично-конъюнктивального ксероза) и/или сопровождаются снижением выработки слезы.

Развитие СКК и/или снижение лакримации требует исключения следующих заболеваний и состояний: ношения контактных линз, возрастной атрофии слезных желез, длительного приема антихолинергических препаратов, синдрома «сухого глаза» климактерического генеза, «глазного офисного», «глазного мониторного» синдромов, кератоконъюнктивита аденовирусного и хламидийного генеза, герпетического кератита, недостаточности витамина А, СПИД [2, 3].

Синдром «сухого глаза» климактерического генеза развивается после 55 лет, чаще на фоне патологического климакса. В основе его развития лежит дефицит эстрогенов, который способствует снижению выработки муцинов. Это нарушает стабильность прероговичной слезной пленки и приводит к развитию симптомов роговично-конъюнктивального ксероза.

«Глазной офисный», «глазной мониторный» синдромы возникают в результате воздействия на прероговичную слезную пленку, а также эпителий роговицы и конъюнктивы таких артефициальных факторов, как кондиционированный или подогретый тепловентиляторами воздух, электромагнитное излучение от работающих экранов компьютерных систем. Пациентов беспокоят чувство «инородного тела» за веками, периодический глазной дискомфорт, быстрая утомляемость и возникновение желания закрыть глаза.

Перенесенные аденовирусный, хламидийный кератоконъюнктивиты или герпетический кератит сопровождаются замедленным восстановлением эпителиальной мембраны роговицы. Вследствие этого пациентов длительное время беспокоят чувство «инородного тела» в глазу, медленное восстановление зрительной работоспособности, особенно при работе с мониторами компьютерных систем.

Исключить ПСШ при схожей офтальмологической картине помогают отсутствие сопутствующего поражения слюнных желез, системных проявлений, а также нормальные результаты иммунологического и инструментального обследований.

Наибольшие диагностические сложности возникают при проведении дифференциальной диагностики с заболеваниями и состояниями, при которых поражаются слюнные и слезные железы: болезнь Микулича, саркоидоз, синдром диффузного инфильтративного лимфоцитоза, вирусные и бактериальные инфекции [2, 3, 4].

Болезнь Микулича (как отдельное заболевание признается не всеми) — заболевание с неизвестной этиологией, характеризующееся значительным увеличением слюнных и слезных желез без признаков аутоиммунного поражения секретирующих эпителиальных желез. Исключить ПСШ позволяют наличие нормального состояния слизистой оболочки полости рта (зубов, эмали), интерстициальный характер паротита, характерная морфологическая картина биоптата малых слюнных желез (лимфоциты сдавливают протоки, но не разрушают базальные мембраны ацинусов), а также отсутствие характерных для ПСШ иммунологических изменений.

Саркоидоз — это полисистемное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся наличием неказеозных гранулем в тканях. При саркоидозе возможно вовлечение в процесс как слюнных, так и слезных желез. Значительное увеличение ОУЖ, как правило, не сопровождается существенным снижением количества слюны. Исключить ПСШ помогают выявление у больных саркоидозом сопутствующего увеличения бронхопульмональных лимфатических узлов, характерная сиалографическая картина (хаотичность заполнения протоков и паренхимы ОУЖ контрастом), а также результаты морфологического исследования биоптата малых слюнных желез (обнаружение гранулем с наличием в них гигантских многоядерных клеток с астероидными и конхоидальными включениями). Как правило, имеются и другие проявления саркоидоза: двусторонний парез или паралич лицевого нерва, узловатая эритема, синдром Херфордта (увеит, увеличение слюнных желез, паралич лицевого нерва, лихорадка). Отсутствие типичных иммунологических нарушений — антинуклеарных антител, антител к растворимым ядерным антигенам Ro(SS-A), La (SS-B) — в совокупности с клиническими проявлениями болезни позволяет окончательно исключить ПСШ.

Синдром диффузного инфильтративного лимфоцитоза (СДИЛ) — это состояние, которое напоминает синдром Шегрена и наблюдается у больных, инфицированных вирусом иммунодефицита. Клинические проявления СДИЛ включают лихорадку, лимфаденопатию, похудание и двустороннее увеличение слюнных желез. Характерна большая выраженность ксеростомии, нежели ксерофтальмии, и сухого кератоконъюнктивита. При СДИЛ могут наблюдаться рецидивирующие синуситы и срединные отиты, интерстициальный пневмонит, гепатит, интерстициальный нефрит, асептический менингит, сенсорно-двигательные нейропатии, увеит и паралич черепных нервов. Верифицировать данный синдром позволяют отсутствие антител к Ro(SS-A), La (SS-B) растворимым ядерным антигенам, превалирование в инфильтрате CD 8+ лимфоцитов (при ПСШ доминируют CD4+ лимфоциты) [2].

Таким образом, успешная и быстрая верификация диагноза ПСШ базируется на проведении полноценного клинического и лабораторно-инструментального исследований. Знание клинических особенностей течения заболевания, владение вопросами дифференциальной диагностики во многом ускоряют процесс постановки диагноза, что в ряде случаев существенно влияет на прогноз заболевания.

 

Литература

1.      Васильев В.И., Симонова М.В., Сафонова Т.Н. // Избранные лекции по клинической ревматологии. — М.: Медицина, 2001. — С. 112—131.

2.      Вест С. Дж. Секреты ревматологии: Пер. с англ. — М., СПб.: «Издательство БИНОМ» — «Невский Диалект», 1999.

3.      Клиническая ревматология: руководство для практических врачей / Под ред. В.И. Мазурова. — СПб.: Фолиант, 2001.

4.      Ревматические болезни: Руководство для врачей / Под ред. В.А. Насоновой, Н.В.Бунчука. — М.: Медицина, 1997.

5.      Barendregt P.J., Visser M. R. M., Smets E.M.A. //Ann. Rheum. Dis. — 1998. — V. 57, N 5. — P. 291—295.

6.      Carotti M., Salaffi F., Manganelli P., Argalia G. // Clin. Rheumatol. — 2001. — V. 20, N 3. — Р. 213—219.

7.      Collin P., Karvonen A.L., Korpela M. // Scand. J. Gastroenterol. — 1997. — V. 32, N 2. — Р. 108—111.

8.      Davidson B. K.S., Kelly C. A., Griffiths I.D. // Ann. Rheum. Dis. — 2001. — V. 59, N 9. — Р. 709—716.

9.      Fox R.I., Tornwall J., Maruyma T. // Curr. Opin. in Rheumatol. — 1998. — V. 10, N 5. — Р. 446—456.

10.     Gasparotto D., De Vita S., De Re V. // Arthritis Rheum. — 2003. — V. 48, N 11. — Р. 3181—3186.

11.     Giacocomelli R., Matucci-Cerinic M., Bombardieri S. // Ann. Rheum. Dis. — 2002. — V. 61, N 12. — Р. 1039—1041.

12.     Gilboe I.-M., Kvien T.K., Uhlig T. // Ann. Rheum. Dis. — 2001. — V. 60, N 12 — Р. 1103—1109.

13.     Ihrler S., Barreton G.B., Menauer F. // Modern Pathology. — 2000. — V. 13, N 3. — Р. 4—12.

14.     Iniguez C., Mauri J., Medrano M. // Neurologia. — 2001. — V. 16, N 5. — Р. 232—235.

15.     John H. Klippel, Paul A. Dieppe. Rheumatology. V. II. — London—Philadelphia—Sydney—Tokio: Mosby, 2000.

16.     Makula E., Pocorny G., Kiss M. // Rhеumatology. — 2000. — V. 39, N 2. — Р. 97—104.

17.     Moutsopoulos H.M. // Нarrison’s principles of internal medicine. — N. Y.: McGraw-Hill, 2001. — P. 1947—1948.

18.     Nieminen U., Koivisto T., Kahri A. // Amer. J. Gastroenterol. — 1997. — V. 92, N 1. — Р. 139—142.

19.     Papiris S.A., Maniati M., Cononstantopoulos S.H. // Ann. Rheum. Dis. — 1999. — V. 58, N 1. — Р. 61—64.

20.     Patel Y.I., McHugh N.J. // Rheumatology. — 2000. — V. 39, N 1. — Р. 119—121.

21.     Pertovaara M., Korpela M., Kouri T. // Rheumatology. — 1999. — V. 38, N 11. — Р. 1113—1120.

22.     Rubin H., Holt M. // Amer. J. Roentgenol. — 1957. — V. 77, N 5. — Р. 575–598.

23.     Schall G.L., Anderson L.G., Wolf R.O. et al. // JAMA. — 1971. — V. 216, N 13. — P. 2109—2116.

24.     Soliotis F.S., Mavragany C.P., Moutsopoulos H.M. // Ann. Rheum. Dis. — 2004. — V. 63, N 6. — Р. 616—620.

25.     Strimlan C.V. // Ann. Rheum. Dis. — 2001. — V.60, N4. — Р. 429.

26.     Sugaya T., Sakai H., Sugiyama T. // Nippon Rinsho. — 1995. — V. 53, N 10. — Р. 2540—2544.

27.     Sumii T., Ando B., Sakai K. // Nippon Rinsho. — 1995. — V. 53, N 10. — Р. 2525—2529.

28.     Sutcliffe N., Isenberg D. // J. Rheumatol. — 2000. — V. 27, N 11. — Р. 2723.

29.     Tetsuo Hayakawa, Satoru Naruse, Motoji Kitagawa // J. Pancreas. — 2001. — V. 2, N 3. — Р. 88—92.

30.     Vanneuville B., Janssens A., Lemmerling M. // Ann. Rheum. Dis. — 1999. — V. 59, N 10. — Р. 12—18.

31.     Vitali C., Bombardieri S., Jonsson R. et al. // Ann. Rheum. Dis. — 2002. — V. 61, N 6. — Р. 554—563.

32.     Yonestu K., Takagi Y., Sumi M. // Ann. Rheum. Dis. — 2002. — V. 61, N 2. — Р. 276—277.

Медицинские новости. – 2005. – №1. – С. 28-36.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.

Источник: http://www.mednovosti.by/journal.aspx?article=816

Добавить комментарий

Имя:*
E-Mail:
Комментарий:
Введите код: *
Что прокапывают при остром панкреатите
Наверх © 2014 Copyright. ponteiffel.ru