29

Остеохондропатия дистального эпифиза плечевой кости

  • Опубликовал: Элиферий
  • Дата: 21.12.2014, 22:10
  • Просмотров: 2701

ОБЛАСТЬ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

Заболевания локтевого сустава возникают на почве травматических, инфекционно-воспалительных и трофических изменений. Близкое расположение к суставу нервных стволов приводит к тому, что в повреждение могут вовлекаться близлежащие нервы — локтевой, лучевой и срединный. Травматические повреждения в области локтевого сустава или дистальнее его чаще, чем в других местах, осложняются нарушением кровообращения, при котором руку может спасти только раннее оперативное вмешательство, невозможное без раннего распознавания сосудистого осложнения.

В локтевом суставе наряду с заболеваниями, встречающимися во всех других суставах, наблюдаются свои особые поражения. Травматические повреждения в области локтевого сустава многообразны. Отдельные виды переломов типичны для определенного возраста. Для раннего детского возраста от двух до пяти лет типичен чрезмыщелковый (диакондилярный) перелом дистального конца плечевой кости, перелом наружного мыщелка (BNA, 1895), наружной части мыщелка (PNA, 1955) и шейки лучевой кости; для среднего детского возраста — надмыщелковый перелом, отрыв внутреннего надмыщелка, перелом наружного мыщелка плечевой кости (BNA, 1895) и эпифизеолиз головки лучевой кости, для старшего детского возраста — надмыщелковый, Т- и У-образный переломы, отрыв внутреннего надмыщелка, изолированный или осложняющий задний вывих предплечья.

Особенности смещения отломков создают при некоторых переломах дистального конца плечевой кости неблагоприятные взаимоотношения между отломками, расположенными вблизи, нервами и плечевой артерией (Маркс, 1930). При повреждениях нервов, осложняющих переломы области локтя, различают первичные травматические невриты, возникающие одновременно с переломом кости, и вторичные, появляющиеся позже, после того, как кость уже сломана. Из вторичных травматических невритов выделяют вторичные ранние травматические невриты, появляющиеся через известный промежуток времени после перелома, и вторичные поздние, обнаруживаемые через много лет (десять, двадцать и больше) после повреждения.

Первичные и вторичные ранние травматические невриты чаще всего возникают при разгибательных над- и чрезмыщелковых переломах плечевой кости с внутренним локтевым смещением дистального отломка. Почти v каждого пятого ребенка при таком переломе можно обнаружить парез или паралич лучевого нерва. Разгибательные (экстензионные) над- и чрезмыщелковые переломы с наружным (лучевым) смещением дистального отломка предрасполагают к повреждению срединного нерва и плечевой артерии. Сгибательные (флексионные) над- и чрезмыщелковые переломы с локтевым смещением дистального отломка могут осложняться первичным или вторичным ранним травматическим невритом локтевого нерва. Вторичный поздний травматический неврит возникает чаще всего при несросшемся переломе наружного мыщелка (по PNA, наружной части мыщелка) плечевой кости. Он обусловлен хроническим травмированием нерва в суженной борозде плечевой кости смещенным в нее локтевым отростком.

При смещенном переломе, предрасполагающим к сосудистому или нервному осложнению, должно быть проверено состояние соответствующих нервов и плечевой артерии до вправления, после одномоментного вправления, до наложения скелетного вытяжения и во время его применения. Данные полученного исследования заносят в историю болезни. Определяют клинически, какой нерв поврежден. Вид кисти, положение пальцев, особенности функциональных расстройств дают возможность точно и рано поставить диагноз.

При экстензионном над- и чрезмыщелковом переломах плечевой кости, особенно с лучевым смещением дистального отломка, должен быть проверен пульс дистальнее перелома на лучевой артерии в типичном месте. Ослабление или исчезновение пульса указывает на расстройство магистрального кровообращения. Нарушение магистрального и коллатерального кровообращения при переломе определяют на основании четырех симптомов: 1) исчезновения пульса на лучевой артерии, 2) появления сильных жгучих болей, сменяющихся 3) чувствительным и двигательным параличом и 4) бледностью и похолоданием кисти и пальцев.

Запоздалое распознавание и устранение расстройства кровообращения приводит к развитию гангрены или ишемической контрактуры.

Ишемическая контрактура (Volkmann, 1881) — последствие нарушения кровообращения в дистальном отделе конечности, вызванного каким-либо повреждением, чаще всего надмыщелковым переломом плечевой кости. Конечные разветвления нервов вовлекаются в повреждение вторично, вследствие гипоксии, возникающей в зоне расстройства кровообращения. Гипоксия обусловливает некробиоз и невроз чувствительных и двигательных нервных окончаний и поперечно-поло-сатых мышц, замещение омертвевших мышц рубцовой тканью. С восстановлением коллатерального кровообращения чувствительные и двигательные окончания нервов могут регенерировать, но рубцовоизмененные мышцы сморщиваются и утрачивают функцию. Клинически контрактура Volkmann проявляется уродующими изменениями руки — деформирующей контрактурой луче-запястного сустава и пальцев, удерживаемых рубцовоизмененными глубокими сгибателями пальцев в согнутом положении, атрофией предплечья и полным или почти полным поражением функции кисти. При разгибании в луче-запястном суставе сгибание пальцев в межфаланговых суставах увеличивается.

Травматический оссифицирующий миозит (myositis ossificans circumscripta traumatica) нередко осложняет повреждения области локтя. Может появляться травматический оссифицирующий миозит и в других частях тела, например в приводящих мышцах бедра, в большой грудной мышце и др. Он проявляется развитием после повреждения впереди локтевого сустава новообразованной костной ткани.

Избыточное развитие новообразованной костной ткани в области локтя может наблюдаться в результате активного процесса заживления перелома кости или повреждения надкостницы, образуя обширную костную мозоль (callus luxurians). Обширное новообразование костной ткани развивается также вследствие организации и окостенения гематомы вблизи кости. Это так называемая окостеневающая гематома (haematoma ossificans), развитие которой аналогично процессу образования костной мозоли. Внутримышечное окостенение возникает после местного повреждения и известно под названием оссифицирующего миозита. (Термин «оссифицирующий миозит» неточен, так как окостеневают не мышечные волокна, а соединительнотканные пространства между ними.) При повреждениях в области локтя возможно появление любого вида гетеротопной кости. Наибольшее клиническое значение имеет травматический оссифицирующий миозит, так как он ограничивает движения в локтевом суставе, устойчив при лечении и часто рецидивирует после операции удаления. Окостеневает обычно область передней плечевой мышцы (m. brachialis ant.), лежащая впереди локтевого сустава. Вначале окостенение имеет вид неправильных костных разрастаний, позднее костные разрастания оформляются, делаются компактными, мостом перебрасываются с одной кости на другую, образуют внесуставной анкилоз. Процесс длится от трех до шести месяцев.

Эпикондилит, плече-лучевой бурсит, «теннисный локоть» — сравнительно частое заболевание локтя, возникающее после напряжения, протекающее с сильными болями по наружной стороне локтя, в области прикрепления к плечевой кости разгибательной группы мышц. Боли, возникающие при напряжении разгибателей, бывают настолько сильными, что больной не может иногда поднять какой-нибудь предмет, например стакан воды, чтобы напиться. Иногда боли иррадиируют по наружной поверхности предплечья или вверх по наружной поверхности плеча. Чтобы поднять легкий предмет, больной вынужден супинировать предплечье и удерживать груз с помощью сгибателей. Встречаются и легкие случаи заболевания. Вероятно, «теннисный» локоть могут обусловить различные патологические состояния, так как клинически можно различить по меньшей мере два типа поражения—внесуставной и внутрисуставной.

Для внесуставного типа (epicondylitis humeri) характерно постепенное начало. Боли в типичном месте появляются не сразу, а через некоторый промежуток времени (приблизительно два-три дня); реже они появляются внезапно. При исследовании локтя обнаруживают ограниченную область резкой болезненности. Типичное место острых болей располагается выше наружной боковой связки локтевого сустава и чуть кпереди от нее. Сама связка находится дистальнее наружного надмыщелка. В остром периоде болезненная чувствительность распространяется на всю группу разгибателей. Внешний вид локтя при эпикондилите не изменен.

Внутрисуставной тип (bursitis humeroradialis) встречается реже внесуставного. Он возникает обычно внезапно при определенном резком движении локтя. Вскоре над головкой лучевой кости появляется припухлость, выполняющая ямку разгибателей. Боли усиливаются при работе и затихают в покое. Ощупывание обнаруживает болезненность, точно соответствующую задней поверхности плече-лучевого сочленения, лежащего в области ямки. Разгибание в луче-запястном суставе и пронация ограничены и болезненны.

Деформирующий остеоартроз локтевого сустава — довольно редкое заболевание. Он иногда обнаруживается случайно при клиническом и рентгенологическом исследовании, проводимом по другому поводу. В этих случаях артроз протекает без болей. При остеоартрозе, протекающем с болями, боли ощущаются главным образом в плече-лучевом сочленении, на которое передается нагрузка при работе кисти. Иногда артротические изменения обнаруживаются в луче-локтевом сочленении и даже в плече-локтевом. Периартикулярные окостенения, нередкие после травматических вывихов в локтевом суставе, могут быть ошибочно приняты иногда за деформирующий артроз. Остеоартроз локтевого сустава бывает обусловлен последствиями повреждения — неправильно сросшимся или несросшимся переломом или часто повторяющимися малыми повреждениями. Главные симптомы деформирующего остеоартроза — боли и ограничение подвижности в суставе. Ощупывание обнаруживает увеличение размеров головки лучевой кости, разрастающейся в задне-наружном направлении, далеко за пределы головчатого возвышения плечевой кости (рис. 268).

Расслаивающий остеохондрит (osteochondritis discecans)поражает локтевой сустав так же часто, как и коленный, но распознается значительно реже последнего. Причиной трудностей при распознавании могут быть малые размеры отделяющихся тел, отсутствие внутри тел костного вещества, делающее тело невидимым на рентгенограмме. Поражается главным образом головчатое возвышение плечевой кости, редко головка лучевой кости. Первым симптомом расслаивающего остеохондрита может иногда явиться внезапная блокада сустава вследствие ущемления выпавшего тела в полость сустава. Блокаде обычно предшествует небольшое ограничение разгибания в локтевом суставе до 30—40°. Выпавшее в сустав тело может сместиться в локтевую или венечную ямку и там прирасти. Поставить в таком случае диагноз бывает трудно. Головчатое возвышение при выпавшем из него теле упло-щается, к среднему возрасту у больных развивается деформирующий остеоартроз.

Хронический артрит. Все известные виды артритов могут поражать локтевой сустав. Туберкулез встречается в настоящее время редко и только у взрослых. При длительном течении хронического артрита локтевой сустав вследствие мышечной атрофии принимает веретенообразную форму. Все виды движений в пораженном суставе ограничиваются. Моноартикулярный гипертрофический тип хронического артрита могут вызвать синовиальный хондроматоз, сирингомиелия и спинная сухотка.

Невриты, обусловленные патологическими изменениями области локтя. Неврит срединного нерва возникает при врожденной аномалии развития — врожденном надмыщелковом отростке плечевой кости — processus supracondylicus (врожденном надмыщелковом отверстии, надмыщелковом канале), к которому он близко прилегает. Врожденный надмыщелковый отросток плечевой кости бывает часто соединен фиброзной связкой с внутренним нэдмыщелком плечевой кости. В туннеле под ней проходит срединный нерв и плечевая артерия или одна из ее ветвей при высоком делении артерии. Врожденный надмыщелковый отросток может быть бессимптомным, но может также осложняться тяжелыми невралгическими болями срединного нерва, иррадиирующи-ми по передней поверхности предплечья ко второму-третьему пальцам, с пар- и гипостезией последних.

Пронация и полное разгибание руки в локтевом суставе усиливают боли. Сила захвата кистью и пальцами ослабевает. Повреждения, такие, как травматический вывих предплечья, перелом самого надмыщел-кового отростка или какая-либо другая травма, могут спровоцировать появление невралгических болей, которых до этого не отмечалось. Надмыщелковый отросток легко прощупать над внутренним надмыщелком, причем надавливание на него может вызывать иррадиацию болей по ходу срединного нерва. Увидеть отросток можно на рентгенограмме, изготовленной при косом направлении центрального луча.

Неврит локтевого нерва встречается чаще других; причины его многообразны, возникает он при ряде патологических условий.

1. Первичный и вторичный ранний травматический неврит встречается при флексионном надмыщелковом переломе плечевой кости, при переломе внутреннего надмыщелка, изредка при переломе локтевого отростка.

2. Вторичный поздний травматический неврит локтевого нерва может появиться при наружном отклонении предплечья (cubitus valgus), развившемся при несросшемся переломе наружного мыщелка плечевой кости. Симптомы поражения возникают постепенно, через много лет после перелома. Появляются и медленно прогрессируют парестезии, гипестезии вплоть до анестезии по локтевому типу. Причиной компрессионного неврита является сдавление локтевого нерва в локтевой борозде сместившимся в нее локтевым отростком.

3. Неврит локтевого нерва при деформирующем остеоартрозе возникает вследствие врастания в локтевую борозду остеофитов.

4. Идиопатический локтевой туннельный синдром. Неврит локтевого нерва развивается при сдавлении его верхним краем апоневроза, расположенного между двумя ножками локтевого сгибателя кисти (m. flexor carpiulnaris) (рис. 269).

В клинической картине хронически текущего прогрессирующего неврита различают четыре степени.

Первая степень — только субъективные ощущения: онемение, похолодание локтевого края кисти, пятого пальца, неуверенность при использовании в работе локтевого возвышения кисти (гипотенара).

Вторая степень — появление ранних объективных признаков: гипе-стезия, ослабление ощущения легкого прикоснозния к локтевому краю кисти и пятому пальцу; парестезия может быть вызвана давлением или прикосновением к зоне, иннервируемой локтевым нервому, боли небольшая атрофия межкостных мышц; пятый палец заметно отведен от безымянного по сравнению с остальными пальцами; легкоустраняемая когтистая установка четвертого и пятого пальцев.

Третья степень — неполная потеря чувствительности кисти и пальцевпо локтевому типу; ослабление потоотделения; явная атрофия межкостных мышц и гипотенара; когтистая установка четвертого-пятого пальцев.

Четвертая степень — паралич локтевого нерва; полная анестезия кисти и пальцев по локтевому типу, паралич межкостных мышц и мышц гипотенара; возможно частичное вовлечение в паралич локтевого сгибателя кисти и локтевой части глубокого сгибателя пальцев.

Устранение причины травматического неврита первой и второй степеней заканчивается полным восстановлением пораженного нерва. При третьей степени уже имеются частичные дегенеративные изменения, некоторые осевые цилиндры необратимо погибли и устранение причины травматического неврита не приводит к полному восстановлению нерва. Наибольшие изменения происходят в веточках, идущих к межкостным мышцам, атрофия межкостных мышц остается стойкой. Четвертая степень поражения встречается обычно у пожилых людей, у которых деформация локтя развилась в детском возрасте. Хирургическое устранение причины неврита улучшает нарушенную чувствительность и неловкость кисти, движения пальцев и когтистая установка остаются режними.

Исследование области локтевого сустава, как и прочих сочленений, должно быть всегда сравнительным, и данные, полученные осмотром и ощупыванием, необходимо проверять и подтверждать результатами исследования локтя на здоровой стороне. Необходимость такого осмотра обусловливается значительными индивидуальными и половыми вариациями строения конечностей. Эти вариации проявляются в крайней изменчивости осей руки, в непостоянстве форм области локтя из-за различной степени развития мускулатуры, в неодинаковой у различных лиц амплитуде движений.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЛАСТИ НОРМАЛЬНОГО ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

Осмотр. Осмотр локтя производится спереди, сбоку и сзади. Нормально при разогнутом локтевом суставе и супинированном предплечьи ось плеча образует с осью предплечья угол, открытый кнаружи (физиологический cubitus valgus). У мужчин этот угол отклонения предплечья кнаружи колеблется в пределах от 1 до 9°, у женщин доходит до 15°. Физиологическое отклонение предплечья кнаружи (cubitus valgus), ясно выраженное при разогнутом положении локтя, исчезает при сги-бании предплечья, которое нормально в положении крайнего сгибания ложится на плечо.

Рельеф области локтевого сустава при осмотре спереди обусловливается мускулатурой. Костные выступы даже у худощавых субъектов различить нельзя, но при осмотре локтя сзади они видны. Особенно хорошо различимы угол локтевого отростка и внутренний надмыщелок плечевой кости, хуже виден — и то лишь у худощавых людей — наружный надмыщелок плеча. Головка лучевой кости едва различима. При осмотре сбоку костные контуры области локтя определяются локтевым отростком, несколько сдвинутым кпереди вследствие переднего отклонения суставного конца плечевой кости под углом в 45°. Иногда в ямке разгибателей можно различить головку лучевой кости. Хорошо виден внутренний надмыщелок плеча.

Мышечные массы в области локтя образуют спереди три вала: на дистальном конце плечевой кости двуглавый мускул плеча, по бокам ог него на проксимальном конце предплечья изнутри — группа сгибателей, снаружи — разгибателей кисти. Эти три мышечных вала ограничивают ямку локтевого сгиба (fossa cubiti), в которой соединяются наружная и внутренняя борозды двуглавой мышцы.

При напряженной мускулатуре руки выступает кпереди по наружному краю локтя брюшко плече-лучевой мышцы (m. brachioradialis); посредине локтевой ямки хорошо видно сухожилие двуглавого мускула плеча, идущего к соответствующей бугристости лучевой кости, а кнутри от него — широкая лента lacertus fibrosus, переходящая в поверхностную фасцию предплечья.

При осмотре сбоку профиль локтя образован задней поверхностью трехглавого мускула плеча, дугой огибающего дистальный конец плечевой кости и заканчивающегося у локтевого отростка.

Ощупывание. Ощупывание суставных концов неизмененного локтя позволяет обнаружить внутренний и наружный надмыщелки плечевой кости, наружный край головчатого возвышения плеча над суставной щелью, локтевой отросток, переходящий дистальнее в гребень локтевой кости.

При свободно свисающей вдоль туловища руке большой бугор плечевой кости (tuberculum majus humeri) обращен прямо кпереди. В таком положении руки поперечная ось дистального конца плечевой кости (совпадающая с линией, соединяющей наиболее выступающие точки внутреннего и наружного надмыщелков плечевой кости) располагается по отношению к фронтальной плоскости косо; дистальный конец плечевой кости оказывается повернутым внутрь. Поперечная ось дистального конца плечевой кости (рис. 270) располагается во фронтальной плоскости в том случае, если прямо кпереди обращен малый бугорок плечевой кости. Таким образом, по положению малого бугорка плечевой кости может быть определено расположение поперечной оси дистального конца плечевой кости, а следовательно, и ее суставного конца, что имеет практическое значение, для распознавания ротационного смещения дистального отломка плечевой кости при надмыщелковом переломе.

Важно уметь найти головку лучевой кости. Пальцами одной руки непосредственно под наружным мыщелком плеча отыскивают головку луча и, захватив ее между пальцами, вращают с помощью другой руки предплечье больного, производя движения пронации и супинации (см. рис. 39). Пальцы, ощупывающие головку, при этих движениях ясно ощущают вращение боковой ее поверхности (circumferentia capituli radii), позволяющее осязать наружные три четверти головки луча.

Треугольник и линия Hueter. Нормальному локтевому суставу соответствует определенное расположение трех опознавательных костных выступов — надмыщелков и угла локтевого отростка. В разогнутом положении предплечья эти три опознавательных костных выступа располагаются на прямой линии. Кроме того, вершина локтевого отростка практически оказывается удаленной на одинаковое расстояние как от наружного, так и от внутреннего надмыщелка — линия Hueter. При сгибе в локтевом суставе угол локтевого отростка смещается с вышеуказанной линии дистально и перечисленные три опознавательных выступа образуют в норме равнобедренный треугольник с вершиной, лежащей на локтевом отростке,—треугольник Hueter (рис.271, 272). Линия и треугольник Hueter нарушаются при вывихе предплечья, при переломах со смещением мыщелков плечевой кости, надмыщелков плеча, при оскольчатых и раздробленных переломах дистального конца плечевой кости, при переломах локтевого отростка и, помимо того, при всех заболеваниях, приводящих к разрушению одного из опознавательных костных выступов (остеоартрит с локализацией в мыщелке плеча, остеохондропатия в области локтя). Опознавательные соотношения не изменяются при флексион-ных и экстензионных надмыщелковых переломах плеча со смещением дистального отломка, при переломах головки луча, венечного отростка и при всех переломах без смещения.

Линия надмыщелков Маркса. Другим опознавательным приемом является отыскивание линии надмыщелков. В норме эпиконди-лярная линия, соединяющая оба надмыщелка плечевой кости, перпендикулярна длинной оси плеча, проведенной через середину плечевой кости. Ось плечевой кости делит эту линию пополам (рис. 273). Отношения эпикондилярной линии и оси плеча нарушаются при боковых смещениях флексионных и эстензионных надмыщелковых переломов плечевой кости и при переломах мыщелков плеча. Нарушения выражаются в том, что ось плеча пересекает эпикондилярную линию в стороне от ее середины и не под прямым углом, как в норме, а косо. Острый угол при этом обращен в ту сторону, куда произошло смещение, например при ульнарном смещении острый угол расположен с ульнарной стороны (рис.274). Отношение эпикондилярной линии не изменяется при вывихе предплечья, при всех несмещенных переломах и при переломах проксимальных концов костей предплечья со смещением.

Что касается мягких тканей области локтя,  то необходимо правильно ориентироваться при ощупывании сумки локтевого сустава. Последняя доступнее всего для ощупывания сзади, по бокам локтевого отростка в том месте, где к нему прикрепляется трехглавая мышца. Нормально сумка сустава не пальпируется и не мешает прощупыванию суставной щели. При выпотах, воспалительных процессах в суставе появляются по бокам локтевого отростка легко осязаемые выпячивания,соответствующие сумке сустава. Значительное скопление жидкости в суставе приводи! к тому, что локтевой отросток оказывается запавшим между выпяченными мешками капсулы.

Объем нормальных движений локтевого сустава. Движения в локтевом суставе нормально возможны от полного разгибания до соприкосновения при сгибании передней поверхности предплечья с плечом. По Молье, этот размах движений совершается в пределах 140—155° У женщин и детей амплитуда движений увеличивается главным образом за счет переразгибания в локтевом суставе. Ротационные движения выражаются во вращении луча вокруг локтевой кости в пределах 180° т. е. от положения полной супинации до положения полной пронации. По нейтральному 0-проходящему методу движения в локтевом суставе равны экст./флек. 10°/0/150°; в луче-локтевом прон./супин. 80—90/0/80—90°.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИ ИЗМЕНЕННОГО ЛОКТЯ

Осмотр. Изменения контуров руки при повреждениях в области локтя могут быть следующими.

1. Изменения нормального соотношения оси плеча и предплечья наблюдаются при переломах со смещением дистального отломка плечевой кости, при некоторых переломах проксимальных концов костей предплечья, при повреждениях эпифизарных хрящей, располагающихся в области локтевого сустава. Физиологическое отклонение предплечья кнаружи (cubilus valgus) исчезает при определенных смещениях некоторых переломов (надмыщелковый перелом с ульнарным смещением, перелом внутреннего мыщелка плеча), и в зависимости от величины смещения предплечье либо устанавливается в оси плеча (cubitus rectus), либо даже отклоняется кнутри от оси плечевой кости (cubixus varus). Другие виды переломов (перелом наружного мыщелка плеча, головки лучевой кости, головчатого возвышения плечевой кости, надмыщелковые переломы с радиальным смещением дистального отломка) увеличивают отклонение предплечья кнаружи (cubitus valgus). Аналогичные деформации области локтевого сустава во фронтальной плоскости развиваются с ростом ребенка при разрушении зоны роста каким-либо патологическим процессом (эпиметафизарный остеомиелит и др.). Если зона росткового хряща разрушена только с внутренней стороны, а с наружной осталась неизмененной, то с течением времени развивается деформация — cubitus varus; при разрушении наружной части зоны роста и сохранения внутренней развивается cubitus valgus.

Патологическое отклонение предплечья кнутри или кнаружи определяется сравнительным осмотром больной и здоровой рук спереди при супинированном предплечье.

2. Изменение формы области локтя. Для того чтобы увидеть деформацию области локтя и определить ее характер, следует проводить осмотр с различных сторон. При надмыщелковом экстензионном переломе плеча обнаруживается при осмотре сбоку западение, располагающееся на три-четыре пальца выше локтевого отростка и соответствующее месту перелома; западение непосредственно над вершиной локтевого отростка указывает на задний вывих предплечья (рис. 275). При флексионном переломе загиб дистального конца плеча кпереди значительно увеличен.

При осмотре спереди может быть обнаружено ротационное смещение дистального конца плеча при переломах с соответствующим смещением. В этом случае мышечный вал, образованный сгибателями кисти, смещается к тылу предплечья, уплощая внутреннюю поверхность области локтя (ротационное смещение дистального фрагмента в большинстве случаев происходит кнутри).

Переломы в области локтя, особенно раздробленные и оскольчатые, сопровождаются обычно большим кровоизлиянием, сглаживающим нормальные очертания. Веретенообразная форма локтевого сустава указывает на хронический воспалительный процесс. Отдельные костные выступы, определяющие рельеф локтевого сустава, могут при воспалительном процессе исчезать под равномерной припухлостью.

В ранней стадии, при небольшом выпоте в локтевом суставе, припухлость можно обнаружить осмотром по исчезновению западений по краям сухожилия трехглавой мышцы там, где оно прикрепляется к локтевому отростку, а также спереди по сторонам сухожилия двуглавой мышцы. При осмотре обращают внимание на положение предплечья (в пронации или супинации), установку пальцев, рельеф кисти, на состояние кожи над локтевым суставом, наличие узлов, кожных чешуек и других отклонений.

Ощупывание. Ощупывание области локтя при повреждениях заключается в методическом исследовании определенных мест, где нормально должны находиться доступные осязанию костные выступы. При ненахождении опознавательных выступов на обычных местах, что может легко случиться при смещениях, их разыскивают в типичных для смещений местах, после чего устанавливают изменения во взаимном расположении с треугольником Hueter или эпикондилярной линией Маркса.

Наличие большой гематомы при свежих переломах в области локтя затрудняет нередко Ощупывание опознавательных костных выступов.

Следует иметь в виду, что при смещенных надмыщелковых переломах ближе всего к коже расположен конец проксимального отломка, который можно ошибочно принять за надмыщелок. Правильность суждения о характере и степени бокового смещения при этом утрачивается, и в связи с неправильным определением опознавательных точек можно получить изменение в треугольнике Hueter тогда, когда на самом деле этих изменений нет. Чтобы избежать этой ошибки, следует отыскивать надмыщелки ощупыванием снизу вверх (а не наоборот), нащупав прежде всего локтевой отросток, кнаружи и кнутри от которого на одинаковом расстоянии находятся наружный и внутренний надмыщелки плеча (рис 276) как в норме, так и при надмыщелковом переломе.

Для того чтобы при надмыщелковом переломе плечевой кости обнаружить ощупыванием ротационное смещение дистального отломка, следует определить под акромиальным отростком положение малого бугорка плечевой кости. Если малый бугорок плечевой кости будет обращен прямо кпереди, то при отсутствии ротационного смещения дистального отломка поперечная ось суставного конца плечевой кости расположится во фронтальной плоскости; если же малый бугорок окажется повернутым в сторону, то при отсутствии смещения дистального отломка поперечная ось суставного конца будет повернута в ту же сторону и настолько же, насколько повернут малый бугорок (см. рис. 270). Нарушение этих отношений указывает на наличие ротационного смещения дистального отломка, позволяет установить направление смещения и его степень. Известные трудности представляет ощупывание малого бугорка плечевой кости, который сравнительно легко может быть найден у детей и с трудом у взрослых.

В  некоторых случаях переломов можно обнаружить свободную подвижность отломков (перелом надмыщелка плечевой кости, перелом мыщелка).

При нетравматических поражениях области локтевого сустава ощупыванием определяют локализацию ограниченной болезненности в типичных для определенных заболеваний и атипичных местах. Иногда просят больного указать пальцем болезненное место и, ощупывая, проверяют показания больного. Устанавливают, какое из анатомических образований болезненно при ощупывании.

Ощупывание проводят при расслабленных мышцах, для этого руку больного поддерживают своей рукой или укладывают на стол. При подозрении на эпикондилит находят наружный надмыщелок и надавливают одним пальцем немного выше и кпереди от него; появление острой боли подтверждает предположение. Если выше надмыщелка ощупывание безболезненно, продвигают палец дистально, располагая его в ямке разгибателей. В этом месте находят суставную щель, край головчатого возвышения и головку лучевой кости. Болезненность при надавливании в этом месте возникает при плече-лучевом бурсите. Отсутствие локальной болезненности в описанных местах при соответствующих жалобах исключает местную причину болей и наводит на мысль о цервикальном спондилозе.

В ямке разгибателей близко к поверхности прилегает сумка локтевого сустава. В нормальных условиях сумка не прощупывается. Измененную капсулу легко прощупать. Она бывает уплотнена и перекатывается под ощупывающим пальцем, как болезненный тяж. Ямка разгибателей при выпоте исчезает. Иногда, надавливая попеременно одним пальцем в области плече-лучевого сочленения (в ямке разгибателей), другим над внутренним краем локтевого отростка (где капсула локтевого сустава также близко лежит под кожей), можно обнаружить флюктуацию—это выпот в суставе. Описанная проба на флюктуацию дает возможность отличить выпот в суставе от увеличенной слизистой сумки под сухожилием трехглавой мышцы. Вторым признаком, подтверждающим наличие выпота в капсуле сустава, является полусогнутое при выпоте положение локтя.

Небольшой выпот в локтевом суставе можно иногда обнаружить, прощупывая в локтевой борозде плечевой кости локтевой нерв. Последний в этом месте близко прилегает к капсуле сустава и при выпоте приподнимается, выдавливаясь растянутой капсулой из борозды; он может даже полностью выйти из борозды. Сравнивая положение локтевого нерва на больной и здоровой сторонах, выясняют, приподнят ли нерв выпотом в капсуле.

Прощупывание головки лучевой кости и сравнение ее размеров с размерами головчатого возвышения плечевой кости дает возможность обнаружить увеличение головки, наблюдаемое при деформирующем остеоартрозе. Головка лучевой кости при остеоартрозе разрастается кнаружи и кзади и выходит за пределы очертаний возвышения.

Выяснение причины невралгических болей срединного нерва дает основание исследовать нижний конец плечевой кости, прощупывая его через внутреннюю борозду двуглавой мышцы. Если надмыщелковый отросток (processus supracondyloideus) найден и надавливание на него вызывает невралгические боли, иррадиирующие во второй-третий пальцы, то причиной болей является отросток. С внутренней стороны нижней трети плеча можно прощупать при хроническом артрите увеличенную плотную лимфатическую железу. Двустороннее увеличение уплотненных лимфатических желез наблюдается при сифилисе.

Большое значение при исследовании локтевого сустава приобретает обнаружение патологической боковой подвижности в локте. Нормально предплечье в положении крайнего разгибания плотно замыкается в локтевом суставе, удерживаемое напряжением боковых связок. При ряде повреждений (разрыв боковых связок, перелом одного из надмыщелков или мыщелков плеча, перелом головки лучевой кости и т. п.) в положении полного разгибания предплечья обнаруживается односторонняя боковая подвижность.

Определение такой патологической боковой подвижности предплечья производится следующим образом: врач фиксирует одной рукой плечо больного над суставом, а другой, захватив предплечье больного, медленно разгибает его и, достигнув предельного разгибания, производит переменно радиальное и ульнарное качание (рис. 277).

Несмотря на большое разнообразие повреждений в области локтя, диагностика облегчается благодаря наличию особенностей, характерных для определенных видов переломов. Для перелома локтевого отростка характерно вследствие его поверхностного расположения появление легко прощупываемой щели при расхождении отломков. Если имеется изолированный перелом локтевого'отростка, а боковое сухожильное растяжение трехглавого мускула (m. triceps brachis) не повреждено, перелом может быть отнесен к числу легких; большого смещения отломка при этом обычно не наблюдается. Если же одновременно с переломом локтевого отростка разрывается боковое сухожильное растяжение трехглавой мышцы, то отломившийся локтевой отросток подтягивается оказанной мышцей далеко кверху и между отломками появляется широкая щель. Переломы локтевого отростка, сопровождающиеся разрывом сухожильного растяжения трехглавой мышцы, относят в группу тяжелых переломов. При тяжелых переломах локтевого отростка становится невозможным активное разгибание в локтевом суставе. Последнее определяется следующим образом: больной отводит руку от туловища и ротирует ее внутрь, предплечье оказывается висящим (рис 278). При целом трехглавом мускуле плеча локтевой сустав, несмотря на перелом локтевого отростка, может быть почти полностью разогнут. При одновременном переломе локтевого отростка и разрыве сухожильного растяжения трехглавой мышцы такое разгибание делается невозможным. Наличие разрыва сухожильного растяжения трехглавого мускула может быть распознано и другим способом. Больной укладывает руку, разогнутую в локтевом суставе, тыльной стороной на стол. Затем ему предлагают согнуть руку в локтевом суставе. Сгибание руки до прямого угла совершается при разрыве сухожильного растяжения нормально. Как только угол сгибания в локтевом суставе сделается меньше прямого, предплечье безвольно падает, ложась на плечо (рис.279).

Исследование амплитуды активных движений в локтевом суставе (сгибание—разгибание, пронация—супинация) дает возможность отличить инфекционно-воспалительный процесс в суставе от невоспалительного. Если при ограничении в суставе движений сохранился в одном каком-либо направлении большой размах движений, то воспалительный артрит исключается. При инфекционно-воспалительном процессе подвижность в суставе ограничена во всех направлениях, концентрически. Во время исследования активных движений к локтю больного врач прикладывает свою кисть, чтобы ощутить, насколько гладко совершаются в нем движения. Определяют нежную и грубую крепитацию, щелкание, трение скользящих поверхностей.

При травматических вывихах активные движения в суставе невозможны. Попытка произвести пассивные движения обнаруживает пружинистое сопротивление.

Разгибание луче-запястного сустава и пальцев с усилием против сопротивления вызывает болезненность при эпикондилите. Применяемые для этой цели специальные приемы дают возможность с уверенностью поставить диагноз эпикондилита.

Проба с пассивным сгибанием кисти, сжатой в кулак. Больного просят сжать кисть в кулак и разгибать в этом положении луче-запястный сустав. Затем захватывают своей левой рукой область луче-запястного сустава больного и пытаются другой рукой согнуть против усилий больного кисть в этом суставе (рис. 280). Напряжение разгибателей вызывает боли в области наружного надмыщелка.

Проба с пронацией предплечья. При полностью разогнутом локте и согнутом луче-запястном суставе пассивно пронируюг предплечье больного (рис. 281). Насильственная пронация вызывает боли в типичном месте.

Проба с активным разгибанием третьего пальца. Больного просят протянуть вперед руку с выпрямленными пальцами и сопротивляться попытке врача согнуть третий палец. При напряженных разгибателях попытка врача пассивно согнуть средний палеи больного в пястно-фаланговом суставе вызывает боли в наружном надмыщелке.

При переломах головки и шейки луча резко затрудняется супинация предплечья, что позволяет уточнить диагноз повреждения. Дальнейшее исследование перелома головки и шейки лучевой кости требует выяснения характера смещения отломков. Следует различать переломы со смещением диафиза лучевой кости от переломов со смещением головки луча. В первом случае головка сохраняет правильное соотношение с суставной поверхностью головчатого возвышения плечевой кости и смещается диафиз луча, в то время как во втором случае правильное соотношение между головкой луча и. головчатым возвышением утрачивается (Маркс, 1938). Смещение головки луча указывает на наличие разрыва кольцевой связки луча (ligamentum anulare radii). Характер смещения при переломах шейки луча уточняется с помощью рентгенологического метода исследования (рис. 282).

Для переломов мыщелков плеча характерно появление деформации (cubitus varus, valgus) и односторонней боковой подвижности в разогнутом положении предплечья. Для вывиха предплечья и надмыщелкового перелома типична деформация.

В более сложных случаях следует прибегать к рентгенографии. Прд некоторых повреждениях области локтя подтверждение клинического диагноза с помощью рентгенографии связано с известными трудностями. Чаще всего затруднения возникают при чтении рентгенограмм, сделанных по поводу предполагаемого эпифизеолиза дистального конца плечевой кости у детей. Если при чтении такой рентгенограммы возникает сомнение в существовании эпифизеолиза, то следует для сравнения сделать снимок противоположного, здорового, локтя в тех же проекциях. При чтении рентгенограммы нужно иметь в виду, что в неизмененном локте продольная ось плеча, проведенная на боковом снимке по передней поверхности плечевой кости, пересечет ось эпифиза под углом 25— 30° (рис. 283, а). Наличие эпифизеолиза со смещением эпифиза кпереди определяется на боковом снимке по увеличению угла пересечения длинной оси плеча с осью эпифиза (рис. 283, б), угол пересечения делается больше 30°. При заднем смещении эпифиза угол будет меньше 25° (рис. 283,в).

При надмыщелковом переломе плеча у детей смещение дистального отломка во фронтальной плоскости определяется с помощью угла, образованного пересечением продольной оси плечевой кости с линией, проведенной через зону росткового хряща между ядром окостенения головча-того возвышения и метафизом плечевой кости. В нормальном локте этот угол с радиальной стороны меньше прямого: он равен 70—75° (рис. 284 а) При ульнарном смещении дистального отломка угол делается У больше прямого (рис. 284,6). Радиальное смещение дистального отломка плечевой кости приводит к уменьшению указанного угла, который в этих случаях становится меньше 70° (рис. 284,а).

Переломы одной или обеих костей предплечья могут сопровождаться кроме смещения отломков по длине и под углом ротационным смещением. Распознавание ротационного смещения дистальных отломков предплечья не представляет затруднений: ротационное смещение обнаруживается клинически по положению кисти поврежденной руки. Что касается положения проксимальных отломков, то оно клинически не определимо. Необходимость же произвести вправление требует от врача ясного представления о том, в каком положении находятся проксимальные отломки предплечья. На рентгенограмме положение проксимальных отломков определяется по бугристости лучевой кости (tuberositas bicipitis radii).

На передне-заднем снимке неповрежденного предплечья, сделанном при полной супинации кисти, бугристость луча хорошо видна, так как она располагается по краю лучевой кости, в межкостном пространстве, т. е. обращена в сторону локтевой кости (рис. 285, а). При полной пронации бугристость располагается на радиальной стороне луча, т. е. она обращена кнаружи и тоже легко различима благодаря краевому ее расположению (рис. 285,6). В среднем положении (между пронацией и супинацией) бугристость луча на передне-заднем снимке плохо различима: она наслаивается на лучевую кость (рис. 285,в).

На снимке, сделанном в профиль, бугристость луча занимает краевое положение только в том случае, если предплечье находится в среднем между пронацией и супинацией положении: она обращена в межкостное пространство (рис. 286, а). При полной пронации предплечья, как и при полной супинации, бугристость наслаивается на лучевую кость (рис. 286, б).

Источник: http://www.rusmedserv.com/orthopaedics/book/main20...

Добавить комментарий

Имя:*
E-Mail:
Комментарий:
Введите код: *
В районе анального отверстия выскочила шишка
Наверх © 2014 Copyright. ponteiffel.ru