6

Признаки язвеного кровотечения первая медицинская помощь

  • Опубликовал: Diesel power
  • Дата: 04.01.2015, 13:44
  • Просмотров: 1542

  1. Миниинвазивная хирургия и эндоскопия
  2. Общая хирургия
  3. Детская хирургия
  4. Случай из практики
  5. Дискуссии
  6. Травматология, ортопедия и микрохирургия
  7. Обзоры, лекции
  8. Вопросы обучения и повышения квалификации специалистов
  9. Рентген-эндоваскулярная хирургия
  10. Анонс съездов, конференций. Резолюции
  11. Акушерство и гинекология
  12. Новости журнала
  13. Новости Ассоциации хирургов РБ


История хирургии Semm

1983

de Kok

1977

H.A. Kelly

1905

R.H.M. Dawbarn

1895

Charles McBurney

1894

R.J. Hall

1886

Reginald Heber Fitz

1886

Mikulicz

1884

Lawson Tait

1880

Willard Parker

1867

Thomas Addison и Richard Bright

1839

Louyer-Villemay

1824

John Hunter

1767

Giovanni Battista Morgagni

1719

Leonardo da Vinci

1492

Bookstein

1982

Klass

1950

Schwartz

1911

Kocher

1903

Lembert

1826

Jobert

1824

Meckel

1781-1833

Sushruta

6 век до рождества Христова

Bircher

1925

Wendel

1907

Павлов

1897

Kriege

1892

Mikulicz-Radecki

1887

Billroth, Wolfler

1881

Verneuil

1876

Matthis/Croll

1609

Первая лапароскопическая аппендэктомия

первая лапароскопически ассистированная аппендэктомия в сочетании с минидоступом

Рекомендовал при аппендэктомии выполнение этапов перевязки отростка, отсечения и погружения культи в купол слепой кишки

Предложил погружать культю червеобразного отростка в купол слепой кишки.

Представил доступ  для аппендэктомии на заседании медицинского общества Чикаго

впервые выполнил успешную аппендэктомию гангренозно измененного червеобразного отростка в сочетании с невправимой  паховой грыжей и  тазовым абсцессом

Рекомендовал  выполнение аппендэктомии на ранних стадиях острого аппендицита. Первый, кто ввел термин аппендицит.

выполнил аппендэктомию, больной не выжил

Удалил самоампутировавшийся гангренозно измененый червеобразный отросток

сообщил о 4 случаях вторичного абсцесса вследствии перфоративного аппендицита. Рекомендовал хирургическое дренирование абсцесса на 5 сутки от начала заболевания, но не рекомендовал выполнение операции до наступления перфорации аппендикса. 

описали симтоматику острого аппендицита и предположили, что острый аппендицит является одной из основных причин воспалительных заболеваний правой подвздошной ямки

Описал два фатальных случая гангренозного аппендицита- как первое историческое описание острого гнойного аппендицита

Описал гангренозное изменение червеобразного отростка  на аутопсии

Впервые детально описал анатомию червеобразного отростка.

Впервые изобразил на рисунках червеобразный отросток, который он назвал "orecchio" (малое ухо).

Первый использовал ангиографию для диагностики тонко-кишечного кровотечения

Диагностировал мезентериальную ишемию до развития инфаркта. Выполнил эмболоэктомию без резекции кишечника. (больной умер от острой сердечно-сосудистой недостаточности)

Использовал рентгенографию для диагностики кишечной непроходимости

Разработал методику мобилизации двеннадцатиперстной кишки, известную как классическая мобилизация дуоденум Кохера

Разработал методику наложения кишечного шва без захвата слизистой оболочки

Впервые выполнил тонкокишечные анастомозы конец в бок у животных.

Описал diverticulum iliei verum, ныне известный как дивертикул Меккеля.

Старейшее описание анастомозирования тонкой кишки при ущемленной паховой грыже. Использовались челюсти муравьев для наложения анастомоза.

Выполнил первую успешную селективную ваготомию.

Выполнил первую эзофагогастроэктомию

Изучил механизм желудочной секреции

Первое успешное ушивание перфоративной язвы желудка

выполнил успешную  пилороэктомию при пилоростенозе

Первая успешная резекция желудка

Первая успешная гастростомия у человека

Первая гастротомия: удаления ножа; выполненная Matthis и описанная Croll


Хасанов А.Г. Кафедра хирургических болезней ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России


Актуальность.

Язвенные кровотечения составляют около 60% всех острых желудочно-кишечных кровотечений. Ежегодно в России по поводу данного осложнения госпитализируют 100-150 больных на 100.000 населения [2,3,4]. К сожалению, количество таких больных имеет тенденцию к увеличению. Появление в арсенале лечения новых лекарственных средств как Н-2 блокаторов, ингибиторов “протонной помпы”, антихеликобактерной терапии существенно не смогли решить проблему лечения язвенной болезни и уменьшить количество осложнённых форм заболевания.

Основной причиной летальных исходов в хирургии острых гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии является рецидив геморрагии. Операции “отчаяния”, которые проводятся на высоте повторного кровотечения, нередко являются вынужденно паллиативным вмешательством из-за тяжести состояния больных, приводят к большому количеству послеоперационных осложнений и высоким показателям летальности. Особенно актуальна эта проблема у наиболее тяжелой категории больных с выраженной сопутствующей патологией, когда очень высок риск оперативного вмешательства.

Широкое внедрение в клиническую практику эндоскопических методов лечения значительно расширили возможности достижения показателей первичного гемостаза, однако повторное кровотечение возникает у 10—30 % пациентов. Одной из важнейших задач в хирургии язвенных кровотечений является достоверное прогнозирование течения данного осложнения язвенной болезни и исхода заболевания. Результаты прогнозирования угрозы рецидива кровотечения позволяют хирургам выбрать оптимальную тактику лечения, избежать неоправданного выжидания и необоснованного оперативного вмешательства. В настоящее время уровень послеоперационной летальности при язвенных кровотечениях колеблется в очень широких пределах от 2,7 до 35,2 %, что обусловлено неоднородностью групп больных, выбором сроков и вида операции [13,15,29]. Послеоперационная летальность в группе больных с тяжелыми кровотечениями составляет от 15 до 50 %. [19], а при рецидиве кровотечения достигает 30-80 % [10,13, 21, 26].

Для прогнозирования развития рецидива язвенного кровотечения предложено множество методик, основанных на отдельных прогностических признаках, совокупности нескольких критериев и на многофакторном анализе, построенном на изучении прогностически значимых информационных показателей. Эти методики, безусловно, вызывают большой клинический интерес, ибо, владея информацией о вероятности рецидива кровотечения можно определить рациональную тактику  лечения. К большому сожалению многие из них не нашли широкого применения либо из-за трудоемкого подсчета, либо из-за невысокой достоверности результата. Если они даже применяются, то в основном при выполнении научных исследований. В практической деятельности, к сожалению, многие тактические вопросы решаются интуитивно или опираясь на собственный клинический опыт, нередко прибегая  к принципу “аналогичности”. Большим подспорьем при решении вопросов прогнозирования являются результаты эндоскопических исследований, используя классификацию Forrest.

Рецидив кровотечения может возникнуть при всех типах язв (F2 и F3), но с различной частотой (табл. 1). При язвенных дефектах типа F1 проводят попытку эндоскопического гемостаза. Прогноз его эффективности (отсутствие рецидива) базируется на локализации дефекта и степени кровопотери. Обязательным условием оценки прогноза рецидива кровотечения является оценка степени фиксации тромба или сгустка, которую проводят при гастродуоденоскопии, пробуя отмыть тромб струей жидкости. Hamoui N. с соавт. (27) приводят следующие данные о прогностической значимости гастродуоденоскопии в оценке прогноза вероятности рецидива язвенного кровотечения, которые приведены в таблице 1.

Табл. 1

Прогностическая значимость гастродуоденоскопии в оценке прогноза вероятности рецидива кровотечения [Hamoui N. et al. 2003]

Оценка по Forrest

Количество наблюдений, %

Рецидив кровотечения, %

Без гемостаза

После гемостаза

FIA

12

90

15-30

FIB

14

10-27

FIIA

22

50

15-30

FIIB

10

12-33

5

FIIC

10

7

Чистое дно язвы

32

3

По данным этих авторов при Forrest IIA риск потенциального рецидива кровотечения существует у 40—55 % больных без эндоскопического гемостаза и у 15—30 % после гемостаза; при Forrest IIВ — у 35—50 % без гемостаза и у 5—7 % с гемостазом; при Forrest IIC — у 5—7 % без гемостаза и 0,5—1% с гемостазом [Hanoui N. et.al., 2003].Аналогичные сведения приводит Силуянов С.В. с соавторами(20). По мнению Шапкина Ю.Г. и др. (23) точность прогнозирования рецидива кровотечения только по эндоскопическим признакам, вероятно, исчерпала свои возможности и не может превышать 70%. Исходя из вышесказанных позиций принципиальным является положение, что в прогнозировании течения и исходов ЯГДК недостаточно учитывать только данные эндоскопии, а обязательному рассмотрению подлежит клиническая оценка тяжести состояния пациентов. Прогноз рецидива гастродуоденальных язвенных кровотечений должен основываться на комплексной оценке статистически значимых клинических показателей и данных динамической ЭГДС. Хеликобактерная инвазия, будучи одним из ключевых факторов в патогенезе язвенной болезни также может оказывать определенное влияние на возникновение рецидива кровотечения. По данным S.W. Hosking и соавт. (1992) у пациентов, инфицированных Hp, показатель повторных кровотечений является чрезвычайно низким. рецидив кровотечения у больных с выявленным Hp при  кровотечениях из дуоденальной язвы составил 7%. В то же время, по мнению других авторов, у пациентов с положительной реакцией на хеликобактериоз достоверно чаще возникает рецидив кровотечения как в ранние сроки (до 5—6 сут), так и при длительном наблюдении (до 12 мес) [14,31,32].

Риск рецидива кровотечения повышается при наличии в желудке большого количества крови, сгустков или жидкости типа “кофейной гущи”, при глубоких язвах малой кривизны желудка и задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, острых эрозивно-язвенных изменениях слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

В настоящее время многие авторы и литературные данные при прогнозировании рецидива кровотечения опираются на синтезе клинико-лабораторных данных, отражающих в основном интенсивность кровотечения; и результатах эндоскопического исследования [16, 19, 23, 24, 26, 27].

Статистически значимыми являются следующие клинико-эндоскопические факторы риска развития рецидива язвенного кровотечения: наличие язвенного анамнеза, пожилой возраст, визуальные признаки активного кровотечения или нестойкого гемостаза, нестабильная гемодинамика, пенетрация, большие размеры и глубина язвы, их множественность, низкие показатели гемоглобина, тяжелые сопутствующие заболевания [6,7,8, 14,16,26].

Зависимость возникновения рецидива кровотечения от размера язвенного дефекта представлена в таблице 2.

Табл. 2

Распределение больных по частоте развития рецидива кровотечения в зависимости от размера язвы

Размеры язвы, мм

Всего больных

Количество рецидивов (%)

<5

75

6(8)

6-10

299

34(11,4)

11-15

178

26(14,6)

16-20

76

14(18,4)

21-25

54

13(24,1)

26-30

25

6 (24,0)

>31

36

15(41,7)

Всего

743

114(15,3)

 

Затевахин И.И. с соавт. (6,7,8) на основании результатов компьютерного анализа выделяют абсолютные и относительные признаки угрозы повторных кровотечений из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки Абсолютными признаками угрозы повторных кровотечений считаются: гигантская (более 3 см) каллезная язва или уровень гемоглобина ниже 50 г/л. Относительные признаки принимаются во внимание в случаях их сочетание (табл 3). Достоверность прогнозирования рецидива кровотечения составляет 92 %. Данная система оценки подкупает своей простотой и относительно высокой достоверностью.

Табл. 3

Относительные признаки угрозы кровотечений и их балльные оценки [Затевахин И.И. и др., 1997; 2005]

Показатель

Критерий

Баллы

Клиническая характеристика интенсивности кровотечения

Высокая интенсивность кровотечения или коллапс в анамнезе

1

Эндоскопическая характеристика гемостаза

Любое кровотечение, остановленное эндоскопически, или наличие тромбированных сосудов в язве, или язва, прикрытая сгустком крови (тромбом)

1

Эндоскопическая характеристика язвы

Диаметр более 1,3 см для язвы желудка или более 0,8 см для язвы ДПК

1

  1. Рецидив кровотечения прогнозируется при наличии 2 или 3 баллов.
  2. Сроки действия прогноза — первые 10 сут с момента поступления больного в стационар.

Г.Л. Ратнер и соавт. (17,18) предложили определять вероятность рецидива кровотечения из дуоденальной язвы по 10 наиболее значимым, по мнению авторов, признакам (табл. 4). Бал: рассчитан по формуле Байерса и округлен до целых чисел.

Табл. 4

Система прогноза рецидива кровотечения из дуоденальной язвы [Ратнер ГЛ. и др., 1999]

Диагностические критерии

Характеристика и оценка в баллах

Локализация язвы

Задняя стенка (+) 4 балла; передняя стенка (-) 3 балла; зеркальные язвы (-) 8 баллов

Размер язвы

10 мм и более (+) 3 балла; -9 мм (-) 1 балл; не более 5 мм (-) 5 баллов

В дне язвы

Тромб (+) 5 баллов; фибрин (-) 6 баллов

Степень кровопотери

Тяжелая (+) 5 баллов; средняя (+) 1 балл; легкая (-) 10 баллов

Интенсивность кровопотери

АД не более 100 мм ртст (+) 4 балла; АД 101-120 мм ртст. — 0 баллов; АД более 120 мм рт.ст. (-) 1 балл

Язвенный анамнез

Есть (+) 1 балл; нет (-) 1 балл

Гастродуоденальные кровотечения в прошлом

Есть (+) 1 балл; нет — 0 баллов

Возраст

41 -60 лет (+) 1 балл; старше 60 лет — 0 баллов; до 40 лет (-) 1 балл

Пол

Муж — 0 баллов; жен (-) 1 балл

Rh-фактор

Rh отриц.-(+) 1 балл, Rh-фактор полож. — 0 баллов

 

Учет результатов: 11 и более баллов — вероятен рецидив кровотечения в 90,2 %; 0-10 баллов — вероятен рецидив кровотечения в 36,2 %; менее 0 баллов — вероятен рецидив кровотечения в 2,7 %.

Срочная операция без прогнозирования: когда виден аррозированный сосуд, прикрытый тромбом; рыхлый тромб в язве задней стенки ДПК; весь просвет луковицы занят крупным тромбом.

Существует более сложная многомерная балльная шкала по прогнозированию вероятности рецидива язвенного кровотечения, построенная на принципах математического моделирования данного осложнения (табл. 5).

 Табл. 5

Многомерная шкала по прогнозу рецидива язвенных гастродуоденальных кровотечений.

Признак

Выраженность

признака

Оценка

(в баллах)

J Возраст

До 60 лет

-1

Старше 60 лет

1

Частота обострений язвенной болезни

Анамнез отсутствует

0

1-3 года

1

Более 3 лет

3

Наличие кровотечений в анамнезе

Не было

0

1-2 раза

1

Более 3 раз

2

Признаки геморрагического шока на догоспитальном этапе

Да

3

Нет

-1

Объем кровопотери при поступлении (на основании показателей НЬ, ЧСС, АД)

Легкий

-1

Средний

0

Тяжелый

3

Нарушения свертывающей системы крови. Дефицит ОЦК

Отсутствуют

0

Гиперкоагуляция

-1

Гипокоагуляция

5

Дефицит ОЦК

Менее 10%

0

10-20%

4

Более 20 %

5

Локализация и глубина язвы (язва ДПК)

Задняя стенка

1

Менее 5 мм

5

Больше или равна 5 мм

0

Передняя стенка

0

Верхняя стенка

0

Нижняя стенка

 

Локализация и глубина язвы (язва желудка)

Малая кривизна

1

Меньше или равна 6 мм

5

Больше или равна 6 мм

0

Большая кривизна

0

Передняя стенка

0

Задняя стенка

 

Размеры язвенного дефекта (язва ДПК)

До 5 мм

1

5-15 мм

0

15-30 мм

2

более 30 мм

3

Размеры язвенного дефекта

(язва желудка)

До 10 мм

0

10-20 мм

1

20-40 мм

2

более 40 мм

3

Фаза гемостаза

(по данным ЭГДС)

Фибрин

-6

Гематин

1

Тромбированный сосуд

2

Рыхлый сгусток

3

Количество тромбированных сосудов

1

0

2

1

3 и более

2

Диаметр сосуда (при наличии нескольких сосудов — диаметр наибольшего), мм

До 0,5

0

От 0,5 до 1

1

От 1 до 2

2

Более 2

3

Гиперацидность

Есть

0

Нет

2

Наличие дуоденогастрального рефлкюса

Есть

0

Нет

2

Наличие стеноза привратника

Есть

1

Нет

0

При эндоскопической остановке продолжающегося кровотечения оценке подлежат дополнительные признаки. Значения вероятности рецидива кровотечения представлены в таблице 6.

Табл. 6 

Значения вероятности развития рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения.

Сумма баллов

Вероятность рецидива кровотечения

-9-0

5%

1-11

30%

12-18

50%

19-26

75%

27-33

90%

34-41

97%

42-46

Приближается к 100 %

Время возникновения возможного рецидива кровотечения рассчитывается по формуле:

Тпрогноз =  (Там6ул – 60 / е)±m, где: Тпрогноз — время развития рецидивного кровотечения, 60 — константа, характеризующая время наиболее частого развития кровотечения в изучаемой группе, Там6ул — время с момента заболевания до поступления в клинику, е — коэффициент, характеризующий эндоскопические находки. Так, при выявлении тромбированного сосуда е = 1,5, при выявлении нескольких тромбированных сосудов е = 2, при  наличии рыхлого сгустка, прикрывающего язву, е = 3.

Для прогнозирования осложнений ближайшего послеоперационного периода в расчете учитываются сопутствующие заболевания, объем и сроки выполнения оперативного вмешательства.

По данным автора, средняя ошибка прогнозирования при использовании данной шкалы составляет 10,1 %. Время рецидива кровотечения находилось в предсказанном диапазоне у 80,6 % больных. Минимальный объем прогнозируемой кровопотери соответствовал реальным показателям у 75,8 % больных.

Таким образом, использование шкалы Р.Е. Кузеева (22) позволяет с достаточно высокой степенью достоверности предсказать вероятность развития язвенного кровотечения, вероятные сроки его возникновения, риск повторного кровотечения и объективно оценить риск оперативного вмешательства.

Однако, использование данной системы прогнозирования рецидива кровотечения в широкой хирургической практике крайне затрудненно необходимостью выполнения трудоемких математических расчетов. В связи с этим создана соответствующая компьютерная программа, значительно облегчающая  расчеты и в течение  20 мин получить ценный результат.

Вторым недостатком системы является не совсем корректный выбор изучаемых признаков. Например, объем кровопотери, определенный на основании показателей гемоглобина, ЧСС и АД, не является достоверным показателем. Вероятно, вносить в шкалу такой признак как величина кровопотери вообще нельзя, так как не существует методов, способных даже ориентировочно измерить объем потерянной крови при желудочно-кишечном кровотечении, то же относится и к дефициту ОЦК.

Обилие субъективных признаков (размеры и глубина язв определение фазы гемостаза, диаметра сосуда и т.д.), оценка которых зависит от опыта эндоскописта, так же осложняет работу данной шкалой.

Примерно по такой же схеме построена система алгоритмов Ю.И. Ломаченко (12), позволяющая прогнозировать рецидив кровотечения в 93—94 % случаев. Однако и эта система сложна для использования в практической медицине и требует специального компьютерного обеспечения.

На основе применения математических расчетов по методу статистической обработки по В.К. Кузнецову (1978) и S. Glann (1999) М.М. Винокуровым и М.А. Капитоновой (1) создана  шкала подсчета признаков кровотечения для определения вероятного рецидива кровотечения и показаний к срочному оперативному лечению (табл. 7).

Табл. 7

Шкала подсчета признаков кровотечения для выявления показаний к срочному оперативному лечению и определения вероятного рецидива кровотечения [Винокуров М.М., 2008]

Признак

Баллы

Возраст больного, годы

 

от 15 до 30

10

от 31 до 60

5

от 61 и старше

5

Мелена и/или гематомезис более 2 раз в сутки

5

НЬ менее 100 г/л, эр. менее 2,5-1012/л

5

АД ниже 80/40 мм рт. ст., ЧСС более 100 в мин

5

Локализация язвы

 

Задняя стенка ДПК кишки

10

Малая кривизна желудка

10

Задняя стенка желудка

10

Размер язвы, см

 

Желудка до 2

10

Желудка более 2

20

ДПК кишки более 1,5

20

Эндоскопическая картина

 

F1A

20

F1B

15

F2A

10

Суммируя баллы по всем признакам, определяют показания к срочному или отсроченному оперативному и консервативному  лечению:

  • ниже 35 баллов — консервативное лечение;
    • от 35 до 55 баллов — показан  эндоскопический гемостаз и консервативное лечение;
    • от 55 до 75 баллов — высокий риск рецидива кровотечения показан эндоскопический (временный) гемостаз и рекомендуется экстренная операция после подготовки больного;
    • от 75 баллов и выше — экстренная операция по жизненным  показаниям с целью остановки кровотечения.

Шкала М.М. Винокурова и М.А. Капитоновой достаточно проста для ее использования в неотложной хирургии и несомненно может быть использована в практике. Однако, к сожалению авторы не приводят сведения о достоверности полученных результатов, чувствительности и специфичности предложенное шкалы При оценке

вероятности развития рецидива кровотечения шкала М.М. Винокурова (1) не позволяет оценить влияние способа эндоскопического гемостаза и проводимой противоязвенной терапии.

Некоторые авторы для прогнозирование рецидива кровотечения  используют термин предрецидивного синдрома (23), под которым понимают детерминированный (причинно-следственный) риск рецидива язвенного кровотечения. Предрецидивный синдром характеризуется сочетанием разнообразных клинических, эндоскопических, гемодинамичесих и лабораторных признаков. Разработаны способы его практической верификации в клинике: с помощью реоспленографии, “деревьев” решения и компьютерной прогностической программы. По данным авторов, точность прогноза этими методами состав­ляет соответственно 64, 80 и 90 %.

За рубежом чаще используют шкалу Т. A Rockall и соавт.(30), разработанную для кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (табл.8; 9). Авторы провели анализ данных Британской национальной ревизионной палаты о 2531 больном, поступившем в отделение неотложной помощи с острым кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Всем этим больным проводили диагностическую ЭГДС. Общее  число баллов определяли учитывая возраст больных, наличие или отсутствие шока, сопутствующих заболеваний, основного диагноза и результатов эндоскопических исследований.. Согласно этой шкале к группе высокого риска рецидива кровотечения относят пациентов, набравших 6 и больше баллов.

Табл. 8

Шкала для определения степени риска рецидивирования острого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Показатели

Баллы

0

1

2

3

Возраст, годы

<60

60-79

>80

-

Шок

Нет

Пульс >100 уд/мин

Систолическое АД <100 ммрт. ст.

-

Сопутствующие заболевания

Нет

 

Ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, другие тяжелые заболевания

Почечная или печеноч­ная недостаточность, метастазирующий рак

Диагноз

Синдром Маллори- Вейсса или отсутствие поражений; отсутствие признаков недавнего острого кровотечения

Все другие заболевания

Злокачественная опухоль верхнего отдела желудочно-кишечного тракта

 

Признаки недавнего кровотечения по данным эзофагогастродуо-деноскопии

В основании язвы нет геморрагических высыпаний или темных пятен

 

В верхних отделах желудочно-кишечного тракта определяются следы крови, пристеночный сгусток, видимый или кровоточащий сосуд

 

 Табл. 9

Прогностическое значение шкалы Rockall

Количество баллов

Частота рецидивов (%)

Число летальных исходов(%)

0

0

0

1

3

0

2

5

0,2

3

11

3

4

14

5

5

24

11

6

33

17

7

44

27

>8

42

41

Применив данную шкалу, авторы выявили большое число больных с острым кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, у которых риск повторного кровотечения и смерти был очень низким. При этом авторы указывают, что проведение эндоскопии в раннем периоде и быстрая выписка из стационара больных, входящие в группу низкого риска, обеспечивают значительную экономию средств.

О. Blatchford и соавт. (25) была разработана и опробована простая система для выявления пациентов с высоким риском смерти и рецидива кровотечения. Авторами были выделены ведущие лабораторные и клинические (не эндоскопические) показатели, играющие роль в определении необходимости переливания крови, проведении оперативного или эндоскопического вмешательства для контроля за кровотечением, смерти и рецидива кро­вотечения. Авторы подчеркивают, что данная система может быть использована сразу же при поступлении больного до прове­дения ЭГДС для решения задачи о дальнейшей тактики лечения. Авторы вычислили чувствительность предложенного метода в 99 %, а специфичность в 32 % (табл. 10).

Табл. 10

Система О. Blatchford и соавт. для выявления пациентов с высоким риском смерти и рецидива кровотечения

Лабораторные показатели

Балл

Клинические показатели

Балл

Мочевина (mmol /L)

 

Систолическое артериальное давление (мм рт. ст.)

 

>6,5 — <8,0

2

от 100 до 109

1

>8,0 —<10,0

3

от 90 до 99

2

>10,0 —<25,0

4

<90

3

>25

6

Другие параметры

 

Гемоглобин у мужчин — g/dL (g/L)

 

ЧСС >=100 в минуту

1

>=12,0 и <13,0 (>=120 и <130)

1

Мелена

1

>=10,0 и <12,0 (>=100 и <120)

3

Потеря сознания

2

<10,0 (<100)6

6

Заболевание печени

2

Гемоглобин у женщин — g/dL (g/L)

 

Сердечная недостаточность

2

>=10,0 и < 12,0 (>= 100 и < 120)

1

 

 

<10,0 (<100)

6

 

 

Системе О. Blatchford, так же как и всем компьютерным и табличным алгоритмам, присуще гиперпрогнозирование, о чем свидетельствуют высокие показатели чувствительности наряду с меньшими показателями специфичности. Большие сомнения вызывает и отсутствие в системе данных эндоскопического исследования, без которого в настоящее время дать правильную оценку язвенному кровотечению практически невозможно.

Интересные прогностические критерии рецидива язвенного кровотечения разработал Евсеев М.А.(5). При контрольных ЭГДС через 24 и 48 ч от момента госпитализации прогноз рецидива гастродуоденального язвенного кровотечения автор основывал на следующих признаках: локализация язвы в верхней и средней трети желудка по малой кривизне вероятность рецидива — 33 %, по задней стенке двенадцатиперстной кишки — 23 %; диаметр язвы желудка по малой кривизне вероятность рецидива — 33 %, по задней стенке двенадцатиперстной кишки — 23 %; диаметр язвы желудка более 20 мм — вероятность рецидива 60 %, диаметр дуоденальной язвы более 10 мм — более 35 %. Кроме того, учитывалась эндоскопическая картина на момент госпитализации Forrest IA, IB и IIA — вероятность рецидива близка к 100 %. Клиническими прогностическими факторами рецидива кровотечения являлись: тяжелая степень кровопотери — вероятность рецидива 44 %, АДсист на момент госпитализации менее 100 мм рт.ст. — 40 %. В случае сочетания любых двух из вышеуказанных признаков вероятность рецидива кровотечения расценивалась как превышающая 65 %, трех признаков — 85 %. Величина Ро2тк в периульцерозной зоне при установленной по клинико-эндоскопическим критериям вероятности рецидива острого гастродуоденального язвенного кровотечения (ОГДЯК) более 60 % оказалась в пределах 27—22 мм рт. ст. Непосредственно проследить прямую связь снижения Ро2тк с рецидивом кровотечения, к сожалению, не представляется возможным, поскольку имеющаяся угроза рецидива кровотечения служит прямым показанием к выполнению неотложного оперативного вмешательства. М. А. Евсеевым установлено, что различные варианты эндоскопического гемостаза не влияют на динамику Ро2тк в периульцерозной зоне, при этом достоверной связи факта эндоскопического гемостаза и рецидива ОГДЯК статистически не установлено. Применение в качестве антисекреторных препаратов Н2-блокаторов (фамотидин1 снижало Ро2тк периульцерозной зоны в среднем на 15—20 % вне зависимости от исходной степени кровопотери, применение синтетических аналогов соматостатина на 5—10 %, применение блокаторов К+—Na+-помпы  на исследуемую динамику Ро2тк не влияло [Евсеев М.А., 2004].

В. К. Гостищев и М.А. Евсеев (3,4) разработали патогенетически обоснованную комплексную систему, базирующуюся на оценке клинических и эндоскопических показателей. Данная система, по оценке авторов, позволяет выявить угрозу повторного кровотечения в 95,7 % случаев. Клинические показатели оценивают по степени кровопотери и величине APACHE-III, эндоскопические по критериям Forrest, характеру, размерам и локализации язвы. С помощью этой системы можно выявить три степени угрозы рецидива язвенного кровотечения, что дает возможность индивидуального подхода к выбору лечебной тактики.

Существенное значение для прогнозирования рецидива кровотечения имеет проводимая терапия. Применение современных антисекреторных препаратов позволяет значительно снизить частоту рецидивных кровотечений [24].

Н.В.Лебедевым и А.Е.Климовым (11) разработана простая, удобная в практическом отношении систему оценки вероятности развития рецидива кровотечения у больных с гастродуоденальными язвами.

В результате анализа выявлено, что наиболее значимыми признаками, влияющими на вероятность развития кровотечения, являются визуальные эндоскопические признаки активного кровотечения или нестойкого гемостаза, нестабильная гемодинамика, большие размеры и глубина язвы, их множественность, качество проводимой гемостатической и антисекреторной терапии. После статистической обработки количественных данных для прогноза рецидива кровотечения из гастродуоденальных язв разработан индекс рецидива кровотечения (ИРК), который получают путем умножения величины шокового индекса (ШИ) на балл эндоскопической оценки по J. Forrest (F) и балл размера язвы (Р):

(ИРК = ШИ х Fx Р)

Для определения величины кровопотери использована таблица, основанная на показателях шокового индекса (отношение частоты сердечных сокращений к систолическому давлению), предложенного в 1976 г. М. AJlgower и С. Burri .Классификация по J. Forrest ранжирована по баллам следующим образом:

FIA - 5, FIB - 4, FIIA - 3, FIIB - 2, FIIC - 1 балл. В результате статистической обработки размеры язвы получили следующую оценку в баллах: до 5 мм — 1 балл, от 5 до 14 мм — 2 балла, от 15 до 24 мм — 3 балла, 25 мм и более — 4 балла. Размер язвы определяется с помощью эндоскопической линейки во время гастродуоденоскопии.

Умножение баллов позволяет более рельефно показать вклад каждого признака в вероятность развития рецидива кровотечения.

Результаты исследования показали, что с увеличением показателя ИРК прогрессивно увеличивается риск рецидива кровотечения. Так, при балле ИРК 2 и менее вероятность рецидива кровотечения составляет 5,1 %. При балле 20 и более рецидив кровотечения отмечен у всех больных (100%) .Сроки действия прогноза — первые 7 сут с момента поступления больного в стационар.

Эффективность оценки вероятности рецидива кровотечения оценена у 150 больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Достоверность прогноза при использовании ИРК при 2 и менее баллах и 20 и более баллах составила 100 %. При оценке рецидива кровотечения от 2,1 до 19,9 балла достоверность колеблется от 89 до 92 %. Использование данного индекса помогает быстро провести ориентировочную оценку вероятности возникновения рецидива кровотечения у конкретного пациента и тем самым, выработать соответствующий план лечения.

Для более точного прогнозирования рецидива кровотечения на основании анализа результатов лечения больных с гастродуоденальными язвенными кровотечениями ими разработана и апробирована система прогноза рецидива кровотечения (СПРК). При анализе 70 клинических и эндоскопических признаков были выявлены 8, имеющих наибольшее значение при оценке возможности рецидива: возраст больного, локализация и размеры язвы, артериальное давление, частота сердечных сокращений, оценка язвенного кровотечения по Forrest, способ эндоскопического гемостаза и планируемая антисекреторная терапия. Оценку каждого признака производили по балльной системе (от 1 до 6), рассчитанной по известной формуле Байеса (табл. 11). Вероятность развития рецидива кровотечения определяют путем суммирования баллов по всем 8 признакам.

Табл. 11

Принципиальное отличие предлагаемой системы прогноза рецидива от известных заключается в возможности учета проводимой.

Признак

Критерий

Балл

Возраст (годы)

До 31

1

 

31-50

2

 

51-70

3

 

Старше 70

4

Локализация

Желудок

1

 

ДПК

2

Размер язвы (мм)

До 5

1

 

6-14

2

 

15-24

3

 

>25

4

Артериальное давление (сист.)

>120

1

 

90-119

2

 

61-89

4

 

>60

6

Частота сердечных сокращений (уд/мин)

До 80

1

 

81-110

2

 

111-140

3

 

>140

4

Forrest

НС

1

 

IIB

2

 

НА

3

 

IB

4

 

IA

5

Вид эндогемостаза

(для хронических язв)

АПК

2

 

Другие виды

(кроме копирования)

3

Антисекреторная терапия

Ингибиторы

“протонной помпы”

Н2-блокаторы

1

2

Система прогноза рецидива кровотечения

Все виды эндоскопического гемостаза для острых язв оценивают в 1 балл.

Табл. 12.

Количественные градации системы прогноза рецидива кровотечения (СПРК), определяющие вероятность развития рецидива кровотечения и летального исхода

Балл СПРК

Вероятность рецидива, %

Вероятность летального исхода, %

8-10

-

-

11-13

6

10,4

14-16

12,2

25

17-18

27

32,4

19-20

33,3

41,7

21-22

50

66,6

23

85,7

86,4

24 и более

100

100

С увеличением бал СПКР повышается вероятность развития рецидива кровотечения, достигающая при балле 24 и выше абсолютного значения. Использование разработанной системы позволяет также прогнозировать вероятность летального исхода у конкретного больно Определение вероятности рецидива кровотечения у больного с гастродуоденальным язвенным кровотечением позволяет определить тактику его лечения, исходя из возможностей данного лечебного учреждения.

Литература. 

  1. Винокуров М.М., Капитонова М.А. Тактика лечения больных с яз­венными гастродуоденальными кровотечениями // Хирургия, 2008. — №2. - С.33-36.
  2. Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А., Хрусталева М.В., Нурманова М.Ж. Диагностическая и лечебная эндоскопия при гастродуоденальных кровотечениях после операций на сердце и аорте Эндоскопическая хирургия, 2004.-N 6.-С.39-43
  3. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Антисекреторная терапия как состав­ляющая часть консервативного гемостаза при острых гастродуоденальныхязвенных кровотечениях// Хирургия. 2005. — №8. — С. 52-57.
  4. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Острые гастродуоденальные язвенные кровотечения: от стратегических концепций к лечебной тактике. — М., 2005.
  5. Евсеев М.А. НПВП-индуцированные гастродуоденальные язвы, осложненные кровотечением // Русский медицинский журнал, 2005. — Т. 14, №15. — С. 1099-1106.

  6. Затевахин ИИ. Шеголев А.А. Современные подходы к лечению язвенных гастродуоденальных кровотечений // Медицинская помощь, 1995. -№4. -С. 18-21.

  7. Затевахин И.И.,Щеглев А.А., Титков Б.Е. Современные подходы к лечению язвенных гастродуоденальных кровотечений // Анналы хирургии, 1997. - № 1. — С. 40—46.

  8. Затевахин И.И., Щеголев АА., Титков Б.Е. Язвенные гастродуоденальные кровотечения в начале XXI века: традиции и новации // Первый конгресс московских хирургов: Тезисы докладов. — М., 2005. — ГЕОС, 2005. - С. 14-15.
  9. Капралов С.В., Шапкин Ю.Г., Гришаев В.А. Выбор способа профилактики рецидива кровотечения из гастродуоденальной язвы.// XII Московский международный конгресс по эндоскопический хирургии: Сб. тезисов. - М., 2008. - С. 188-189.
  10. Короткевич А.Г., Антонов Ю.А., Кузнецов В. В. Язвенные желудочно-кишечные кровотечения: анализ летальности //Медицина в Кузбассе , 2004. - № 4. - С. 8-12.

  11. Лебедев Н.В.,Климов А.Е. Язвенные гастродуоденальные кровотечения.- М.; Издательство Бином,2010.-176 с.

  12. Ломаченко Ю.И. Гастродуоденальные язвенные кровотечения: актуальность, проблемы и врачебно-тактические решения (Клиническая лекция) // Вестник Смоленской медицинской академии. – 2000. – №1. – С.60-69.
  13. Луцевич Э.В., Белов И.Н. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений. От хирургии к терапии? //Хирургия, 2008. — №1. — С. 4-7.

  14. Норкин К.Г., Сухаговский А.А., Романеи, А.В. Эндоскопический прогноз и профилактика рецидивных кровотечений при язвенной болезни//Тихоокеанский Медицинский Журнал, 2008. — №4. — С. 97-98.

  15. Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д. Кузеев Е.А. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений // Хирургия им. Н.И.Пирогова.- 2000.- № 3.- С. 21-25.
  16. Перерва О.В., Сотниченко Б.А., Макаров В.И. Вопросы прогнозирования рецидивов желудочно-кишечных кровотечений // Тихоокеанский Медицинский Журнал — 2008. — №4. — С. 87.

  17. Способ прогнозирования рецидива кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки // Актуальные вопросы клинической медицины. – Самара, 2000. – С.217-220. (Соавт. Ратнер Г.Л.)
  18. Кровоточащая язва двенадцатиперстной кишки. Тактика при ненадежном гемостазе // Хирургия. – 1999. - №6. – С.23-24. (Соавт. Ратнер Г.Л., Катков С.А., Афанасенко В.П.)
  19. Савельев B.C. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. — М.: Триада-Х, 2004. — С. 525-556. 

  20. Силуянов С.В., Ступин В.А., Сохикян М.Б. и др. Инъекционные формы блокаторов желудочной секреции в профилактике рецидивов язвенных кровотечений// Русский медицинский журнал, 2007. — Т. 15, №29. — -№4,- С. 2211-2216.

  21. Видеолапароскопическая медикаментозно-термическая селективная проксимальная ваготомия в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки [Текст] : тез. докл. IV Всерос. съезда по эндоскопич. хирургии / А.И. Станулис, В.Л. Прикупец, А.П. Гольдберг и др // Эндоскопическая хирургия. - 2001. - № 3. - С. 77 . - ISSN 1025-7209
  22. Федоров Е.Д., Кузеев Е.А. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений // Хирургия, 2000. — № 3. — С. 21-27.
  23. Шапкин Ю.Г., Капралов С.В., Матвеева Е.Н. и др. Активная тактика в лечении кровоточащей язвы // Хирургия, 2004. — №9. — С. 29—31.

  24. Шевченко Ю.Л., Корзникова А.А., Стойко Ю.М., Бадуров Б.Ш. Дифференцированное лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений //Хирургия, 2006. - №11. - С. 18-23.

  25. Blatchford O., Murray W. R., Blatchford M. A risk score to predict need for treatment for upper  gastrointestinal haemorrhage // Lancet, 2000. — 356:1319.

  26. De Caestecker J. Upper Gastrointestinal Bleeding: Surgical Perspective // Medicine from WebMD, Article Last Updated, 2006, Apr. — Vol. 11.

  27. Gilbert DA. Epidemiology of upper gastrointestinal bleeding. Gastrointes Endosc 1990;36:S8-13
  28. Hamoui N., Docherty S.D., Crookes P.F. Gastrointestinal hemorrhage: is the surgeon obsolute? // Emerg. Med. Clin. North Am., 2003. — Vol. 21(4). — P. 1017-1056.

  29. Millat B, Hay JM, Valleur P, Fingerhut A, Fagniez PL. Emergency surgical treatment for bleeding duodenal ulcer: oversewing plus vagotomy versus gastric resection, a controlled randomized trial. World J Surg 1993;17:568–73.
  30. Rockall T.A., Logan R.F.A., Devlin H.B. et al. Risk assessment after upper gastrointestinal haemorrhage // Gut. — 1996. — Vol. 38. — P. 316-21.
  31. Sharma V.K., Bloom J.T., Joshi V.N. // J. Environ. Sci. Health. 1998. V. 33. P. 635.
  32. Sharma V.K., Rivera W., Smith J.O. // Environ. Sci. Technol. 1998. V. 32. P. 2608 

← предыдущая статья    следующая статья →

Источник: http://jecs.ru/view/227.html

Добавить комментарий

Имя:*
E-Mail:
Комментарий:
Введите код: *
Фгс через рот или нос
Наверх © 2014 Copyright. ponteiffel.ru