13

Удалили терминальный отдел тонкого кишечника

  • Опубликовал: Rbteller
  • Дата: 23.12.2014, 22:20
  • Просмотров: 1055

Обтурационная тонкокишечная непроходимость
Словоходов Егор Константинович
[ Контакт]

Коллеги, хотел бы представить вам две клинические ситуации.
1. Пациент, 47 лет, поступил в нашу клинику с жалобами на интенсивные боли по всему животу, больше в верхней его части. Боли постоянные, режущие. Заболел около двух часов назад, когда вдруг появились боли в верхней части живота. Боли постепенно нарастали, достигли своего апогея через час.

Дважды была рвота, содержимым желудка без пищи, с примесью желчи. Вызвал скорую, доставлен в приемное через 2 часа от начала заболевания (доставлен в 17-00). При поступлении: вынужденное положение на боку. При повороте на спину усиление болей. Малоподвижен. Во время осмотра рвота прозрачным содержимым желудка, с желчью, в объеме до 80-100 мл.

Отметил, что за 4 часа до начала заболевания ел гороховый суп, принял около 100 г водки. утром не завтракал. Отмечает нерегулярное питание (работает сантехником), в анамнезе детские инфекции, изжог, ночных болей и подобных приступов не отмечает. Утром не завтракал.

Объективно: Правильного телосложения, удовлетворительного питания, астеник. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, язык влажный. АД 110/70 мм рт.ст., пульс 84 уд. В мин., ритмичный, Тоны сердца без особенностей, умеренно приглушены. Дыхание над легкими проводится во все отделы, хрипов нет. Живот умеренно вздут, при пальпации умерено напряжен, особенно в верхних отделах, но не доскообразный. Симптом Блюмберга сомнительный пациент из-за болей не может четко ответить. Печеночная тупость сохранена. Перистальтика выслушивается. Газы отходят плохо. Стул последний раз накануне. Ректально следы кала в прямой кишке. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

При обзорной рентгенографии органов брюшной полости свободного газа не выявлено. Отмечено наличие 3-4 тонкокишечных аркад с горизонтальными уровнями жидкости. Гемоглобин 146, Эр. 4,2 Т/л, Лейк. 5,6 Г/л. Анализ мочи без особенностей.

В связи с наличием клиники непроходимости поставлен вопрос об операции. Больной оперирован через 50 мин. после поступления. На операции: весь тонкий кишечник раздут от слепой кишки до Трейцевой связки. Толстый кишечник спавшийся. Теминальный отдел тонкой кишки забит пищевыми массами, пальпаторно состоящих из отдельных зерен, напоминающих гороховые половинки . Имеется одиночная шварта, между сальником и сигмовидной кишкой, через которую как бы перекинут терминальный отдел тонкой кишки. При рассечении четкой странгуляционной борозды на кишке не выявлено. Произведено пальцевое выдаивание содержимого тонкой кишки в толстую, тонкий кишечник интубирован назоинтестинальным зондом. Течение послеоперационного периода гладкое. Производилась стимуляция кишечной перистальтики. Стул был на 4 сутки после операции. Зонд извлечен на 5 сутки. Выписан из стационара через 7 дней, заживление раны первичное. Причиной данной патологии стал алиментарный фактор - горох ?

Вопрос: Как Вы считаете, каким должен быть диагноз! Может у кого были подобные случаи?

2. Недано наблюдали другой случай: пациент на хорошей гулянке съел лишнего (пил немного). Поступил с вздутым животом через 2-е суток от начала заболевания, живот напоминает асцитический, но асимметричен и стал таким буквально за 1,5 суток. До этого ничем не болел, не было никаких симптомов язвенной болезни. Поставили зонд удалили около 6 (!) литров содержимого желудка с непереваренной пищей, с кислым запахом. Появились перитонеальные симптомы. Взят в операционную. На лапаротомии резко расширенный желудок, удалено еще два литра содержимого через зонд. Толстый зонд свободно проходит через луковицу ДПК, стеноза нет, признаков хронической язвы также нет. Весь кишечник спавшийся. По передней и задней стенкам желудка, в проксимальной трети тела и в области дна множественные (15-20) участки некроза, величиной от 3-4 до 10-12 мм, в двух из них практически состоялась перфорация. На серозе желудка фибрин. Выпот в свободной брюшной полости скудный, серозный. После недолгих размышлений принято решение ушить все участки некроза. Установлен толстый зонд в желудок. Уже прошла неделя после операции. Состояние ближе к удовлетворительному, перистальтика есть, был стул. Сегодня начал принимать пищу.

Вопрос: Как трактовать данную патологию? Острое расширение желудка, с ишемией и некрозом его стенки? Какие другие оперативные вмешательства могли бы быть выполнены? Гастрэктомия? Проксимальная резекция? Гастроэнтероанастомоз с ваготомией? Что будет с желудком впоследствии? Восстановится ли его моторная функция?

Дискуссия

ЕП: Полагаю, обтурационная тонкокишечная непроходимость. Лет тому семнадцать назад оперировал пожилую пациентку, поступившую по моему дежурству с клиникой вроде бы обтурационной кишечной непроходимости, но уж очень бурной для опухоли толстой кишки; на операции в просвете терминального отдела подвздошной кишки обнаружилось некое образование, напоминавшее опухоль, однако я легко убедился в том, что оно смещаемо. После новокаинизации брыжейки мы без труда прогнали его до прямой кишки, после чего я заставил ассистентку размыться и тут же его достать. Предмет оказался сегментом кубинского грубоволокнистого апельсина, который бабушка заглотила не только не жуя, но и не разделяя на дольки...

СТ: по поводу первого случая - внезапно возникшая постоянная интенсивная абдоминальная боль, усиливающаяся при движениях больного и нарастающая в течение 2 ч при сомнительных симптомах раздражения брюшины вполне обоснованное показание к диагностической лапаротомии даже без дальнейшего описания. Мы сталкивались со странгуляционной непроходимостью при гораздо более стертой клинической картине. Лабораторные признаки в данные сроки никогда не информативны. Данные рентгеноскопии - тоже можно трактовать по разному. Вы столкнулись с атипично протекающей низкой обтурационной алиментарной тонкокишечной непроходимостью, своевременно диагностированной и правильно излеченной. Через небольшой промежуток времени стенка над вклиненным пищевым комком некротизировалась бы. Я это наблюдал при фито- и трихобезоарах тонкой кишки, когда больного необоснованно долго лечили консервативно.

По поводу второго случая - удивительно, что Вам удалось воздержаться от проксимальной резекции желудка, во время ее выполнения можно было оценить состояние слизистой и кровоснабжение оставшейся части желудка и, возможно, склониться к гастрэктомии. У меня 3 года назад был подобный случай, правда больной откровенно признался, что пил самогон в большом количестве, вскоре после чего был доставлен и прооперирован с клиникой перитонита. На операции большая часть стенки желудка в средней трети черная, но без дырок. При гастротомии в этой области - слизистая синюшного цвета на всем протяжении, слабо венозно подкравливает. Мы сделали гастрэктомию. Больной выжил (с трудом, после тотального нагноения раны, почечной недстаточности - гемодиализ, подиафрагмальных абсцессов и т.д). Морфологи дали гангрену стенки желудка почти на всем протяжении. В Вашем случае можно поставить диагноз острой ограниченной непрогрессирующей флегмоны желудка с локальными некрозами его стенки. Поздравляю с удачным решением во время операции.

ДА: Ваш случай "горохового илеуса", как вы сами его и назвали, как раз и напоминает больше илеус (функциональную кишечную непроходимость), чем механическую кишечную непроходимость. Вздулся живот у мужчины после гороха с водкой... кишки раздулись - ишемия - боли. Ретроспективно показания к операции сомнительные.

Почему была такая спешка с операцией? 50минут!?!?! Почему лечение предполагаемой ОКН не начато с консервативных мероприятий? Думали о странгуляции? Какие были данные за некроз? Что вы теперь думаете о перспективах консервативного лечения в данной ситуации? Амилаза нормальная? Панкреатита здесь не было? (водка, сантехник, постоянные боли в эпигастрии, раздутый кишечник)

Насчет безоара - сомнительно. Горох - не тот материал для безоара. В моей практике превалировали хурма и волосы. Один раз оперировал бабушку с ОКН через 30 лет после резекции желудка - у нее в тонкой кишке был огромный конкремент, а в огромной культе желудка лежал камень около 8см !!! Просто камень, разломать который не удалось. Литобезоар??? Горох был в виде "плотного пластилина" в подвздошной кишке? Ну да это не препятствие пище. А если и препятствие, то временное.

: Но в выписке в данной ситуации для объяснения ситуации можно было бы написать или обтурационную (был горох) или спаечную (был штранг) тонкокишечную непроходимость. Однако для себя можно сделать вывод что механики здесь не было...

По второму случаю - полное согласие насчет острого расширения желудка. Не надо гастрэктомий... И не надо ваготомий при таком желудке - послеоперационный гастростаз будет ужасный... Все верно сделано. Термин "очаговая флегмона" не звучит - по определению. Ишемия и некрозы - да. Флегмоны здесь нет.

Касательно фразы СТ "внезапно возникшая постоянная интенсивная абдоминальная боль, усиливающаяся при движениях больного и нарастающая в течение 2 ч при сомнительных симптомах раздражения брюшины вполне обоснованное показание к диагностической лапаротомии" вызывает у меня серьезные возражения. Если нет запредельного вздутия живота (когда надо либо лечить от ОКН либо уже оперировать по поводу перитонита), то согласившись с ЕС cпрошу "А почему не лапароскопия? За что лапаротомия при отсутствии явной перитонеальной симптоматики?" (к данному пациенту это вообще не относится).

СТ: Хочу обратить внимание на фразу "сомнительные перитонеальные симптомы", а не их отсутствие. Кстати, градация симптома "отдергивания руки" по Щеткину от +- до +++. Т.е. симптом достаточно субъективен и это абсолютно необходимо учитывать. Просто приведу два правила, которые, возможно, "устаревшие", но мне хочется обратить на них внимание всех активно практикующих, особенно молодых, хирургов:

  1. Правило Лежара - "поводом к экстренной операции на органах брюшной полости являются 3 признака, изменяющиеся в течение ближайшего часа: нарастание боли, учащение пульса и раздражение брюшины".
  2. Правило Коупа - не совсем к ситуации, но все же - "если сильная боль в животе, возникшая на фоне полного
  3. благополучия, продолжается более 6 ч, требуется срочная операция...". Смысл сказанного - акцентировать внимание на приоретете чисто клинических, а не дополнительных (лабораторных, инструментальных и иных) методах исследования, нестандартных ситуациях
© 2001-2002 HXA; ISSN 1626-0376; Том 1, номера: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
При перепечатывании материалов журнала ссылка на первоисточник
и указание электронного адреса статьи обязательны.

Источник: http://www.surginet.info/nsa/1/6/ns02163.html

Добавить комментарий

Имя:*
E-Mail:
Комментарий:
Введите код: *
Резекция аденомы предстательной железы
Наверх © 2014 Copyright. ponteiffel.ru