30

Как приостановить рост трофической язвы

  • Опубликовал: Fifthe1ement
  • Дата: 05.03.2015, 00:58
  • Просмотров: 1303

Появление трофической язвы всегда говорит о том, что серьезно нарушено питание тканей нижних конечностей. Это разрушение живых тканей из-за того, что к ним не поступают питательные вещества и кислород – чаще всего по причине патологии сосудов ног.

подробнее

Наиболее частой причиной развития трофической язвы является варикозная болезнь и тяжелое нарушение венозного оттока по поверхностным и глубоким венам. При варикозной болезни, как правило, на ногах (на голенях и выше) видны выступающие вены и венозные узлы. Вокруг язвы кожа часто имеет болезненный малиновый или багровый цвет и глянцевую поверхность.

Тромбоз поверхностных и глубоких вен также частая причина возникновения трофической язвы вследствие развития венозного застоя.

Нарушение проходимости крупных артерий нижних конечностей – одно из грозных состояний, сопровождающихся развитием трофической язвы и некротизацией тканей, что может закончиться гангреной. Наиболее частая причина поражения крупных артерий (75%-80%) - облитерирующий атеросклероз. Это сужение просвета артерий вследствие формирования атеросклеротических бляшек и тромботических наслоений на стенках сосудов, а иногда и полная их закупорка. ,При таком состоянии нарушается питание мышц и тканей нижних конечностей,  что приводит к трофическими язвами, развитию гангрены и часто – к ампутациям. Вторая причина - облитерирующий тромбангиит (до 15% случаев).

Развитие трофических язв при сахарном диабете – одно из самых трудных для лечения состояний, которое комбинирует целый ряд причин для развития язв стопы: ангиопатия крупных артерий в комбинации с ухудшением кровообращения в мелких сосудах (капиллярах), осложненные диабетической нейропатией (повреждение нервных окончаний и потеря чувствительности в конечностях).

Следует также помнить, что трофические язвы могут развиваться вследствие развития патологии сердечно-сосудистой системы, хронических заболеваний крови и обмена веществ, а также могут иметь инфекционный характер.

Оставленная без лечения трофическая язва не только создает дискомфорт и существенно ухудшает качество жизни пациента, но и может иметь тенденцию к перерождению в злокачественное образование, а также может привести к гангрене и ампутации.

Лечение трофической язвы любого происхождения требует комплексного подхода: воздействие на причины основного заболевания и восстановление кровотока в нижних конечностях и применение качественных и эффективных средств для местного лечения.

свернуть

Источник: http://www.stop-yazva.ru/useful.html?id=52

Добавить комментарий

Имя:*
E-Mail:
Комментарий:
Введите код: *
Как правильно заваривать алтей для увеличения груди
Наверх © 2014 Copyright. ponteiffel.ru
снования раны и продуцируемого ими экссудата.
Необходимость подобной агрессивной обработки диктуется целым рядом причин: наличие некротических тканей, фибринной пленки является потенциальным субстратом развития инфекционных осложнений; клеточные линии, находящиеся в крае хронической раны, претерпевают фенотипическую трансформацию, что ведет к нарушению процессов регенерации. Примене­ние любых перевязочных материалов – и самых простых, и ультрасовременных – не даст положительных результатов без предварительной подготовки раны. Дебридмент (удаление некротических тканей и экссудата) занимает одно из ключевых мест в реализации препарирования раневого ложа. Для этого широко используют разнообразные протеолитические ферменты. Одним из первых начали применять растительный фермент папаин, затем препараты, созданные из продуктов жизнедеятельности стрептококка (рибонуклеаза, гиалуронидаза, нуклеотидаза и нуклеозидаза, ультрализин).
В 70–80 годы прошлого века в нашей стране были весьма популярны выкристаллизованные трипсин и хи­мотрипсин [Григорян А.В. и соавт., 1979; 1985; Хох­лов А.М., 1989; Васютков В.Я. и соавт., 1993]. Не­смо­тря на оптимистические прогнозы, кристаллическая форма протеолитических ферментов не нашла широкого клинического применения – они активны лишь во влажной среде при фиксированном значении рН=6 [Torrance C., 1985; Taylor S. et al., 1986; Stuck J., 1995], расщепляют толь­ко компоненты раневого экссудата, не оказывая никакого действия на коллаген, а также повреждают компоненты регенерирующего соединительноткан­ного матрикса [Flanga V., 2002].
Коллагеназа – водорастворимый фермент, избирательно расщепляет лишенный мукополисахаридного футляра «мертвый» коллаген на границе живых и девитализированных тканей, которые быстро и атравматично отделяются от раневого ложа. Коллагеназа не только не повреждает компоненты соединительнотканного матрикса, но и увеличивает пролиферацию кератиноцитов почти в 10 раз [Flanga V., 2002]. Коллагеназа входит в состав мази «Ируксол», широко применяемой для лечения трофических язв [Липницкий М.Е. и соавт. 1981, 1987, 2001].
Хорошо зарекомендовала себя в клинической практике отечественная мазь Стрептолавен, содержащая антисептик мирамистин и коллагенолитический фермент ультрализин.
В первой фазе раневого процесса целесообразно применение не только антисептиков и протеолитических ферментов, но и сорбентов; мы используем и рекомендуем отечественные препараты Диoтeвин – дpeниpующий copбeнт c aнтиceптикoм (диоксидин) и пpoтeoлитичecким фepмeнтoм (террилитин) для лeчeния гнoйнo–нeкpoтичecкиx paн paзличнoй этиoлoгии.
Во вторую и третью фазы раневого процесса с целью ускорения пролиферации и регенерации тканей на фоне антимикробного воздействия целесообразно применение гиалуроната цинка и мази Эбермин, а также местных форм Актовегина (во вторую фазу – в форме геля, в третью – мази).
Для симптоматического лечения при ХВН можно использовать местные лекарственные препараты, в состав которых включены флеботропные препараты и гепарин. Эффективность местных лекарственных препаратов в значительной мере зависит от концентрации действующего вещества. Гепарин в концентрации не менее 500 МЕ в 1 г оказывает противовоспалительное и анальгезирующее действие за счет инактивации гистамина и гиалуронидазы, а также потенцирует антитромботический эффект. Гели, содержащие 1000 МЕ гепарина в 1 г, демонстрируют более выраженный терапевтический эффект.
Раневые покрытия. Выбор того или иного перевязочного средства требует обязательного учета фазы течения раневого процесса и степени экссудации. Так, повязки, применение которых рационально в фазу воспаления, благодаря структуре своего материала способны инактивировать раневой экссудат, способствуют необратимой элиминации микроорганизмов, токсинов и тканевого детрита, стимулируя при этом процесс отторжения некротизированных тканей. В свою очередь покрытия, используемые при лечении «чистых» заживающих язв, поддерживают необходимую влажность и аэрацию, надежно защищают от механических повреждений и вторичной контаминации, стимулируют репаративные процессы.
В настоящее время в международной практике доминирует концепция заживления трофических язв во влажной среде [Winter G., 1962; Maibach J., 1963]. Для этого применяют разнообразные раневые покрытия, обеспечивающие: аутолитическую очистку язвы и по­глощение раневого экссудата; влажную среду для миграции клеток, пролиферации, дифференциации и образования новых сосудов; термозащиту и температурную стабильность язвенной поверхности; защиту от внешней суперинфекции; безболезненное и атравматичное удаление повязки; гипоаллергенность. Эти покрытия просты в ис­пользовании, экономичны по стоимости и затратам времени.
Раневые покрытия в зависимости от их состава, физико–химических свойств и особенностей клинического применения представлены в таблице 3.
Биопрепараты. Принципиально новым и весьма перспективным направлением в лечении рефрактерных трофических язв может стать применение различных факторов роста, избирательно воздействующих на тот или иной компонент соединительной ткани (тромбоцит–синтезирующий фактор роста – PDGF; фактор роста фибробластов – FGF; эпидермальный фактор роста – EGF; трансформирующий фактор роста b–типа – TGF).
Leigh J.M., Purkis P.E., Navsaria H.A. et al. сообщили в 1987 г. о применении культивированных клеток (кератиноцитов) при лечении трофических язв, развившихся вследствие хронической венозной недостаточности, не получивших широкого распространения ввиду высокой стоимости. В 1993 г. в Институте хирургии им. А.В. Виш­нев­ского РАМН был разработан оригинальный и эффективный способ лечения ожоговых ран на основе применения культивированных фибробластов [Саркисов Д.С. с соавт.,1991; Федоров В.Д. с соавт., 1993], что в 10–15 раз дешевле, чем применение кератиноцитов. В 1998 г. в США впервые в мире был лицензирован и получил разрешение FDA к применению в клинической практике первый коммерческий тканевой продукт Apligraf, со­стоящий из биодеградируемой коллагеновой матрицы на основе бычьего коллагена, аллогенных донорских кератиноцитов и фибробластов.
Экономически более оправдано применение ксеногенной твердой мозговой оболочки животных [Ро­дин Ю.А., Родин А.Ю., 2003], а также обогащенной тром­боцитами плазмы (БоТП) [Зинин В.Ю. с соавт., 2007].
Нами апробировано применение импрегнированной двумя солями гентамицина коллагеновой губки Septocoll Е, а также отечественной пленки «искусственная кожа».
Дополнительные методы лечения
Гипербарическая оксигенация (ГБО) нарушает процессы жизнедеятельности микробов и снижает их резистентность к антибактериальной терапии. Также отмечено положительное влияние ГБО на состояние свертывающей системы крови в плане снижения концентрации фибриногена и повышения фибринолитической активности [Ефунин С.Н., 1986].
Баротерапия в камере Кравченко (камера ло­кального отрицательно давления) показана при облитерирующем эндартериите и атеросклерозе артерий конечностей при ХАН I–II стадии, ангиоспазме, синдроме Рейно. Противопоказаниями являются ХАН III и IV стадии, ХВН, злокачественные опухоли, туберкулез, инфекционные болезни, декомпенсация сердечной деятельности, выраженные явления склероза сосудов головного мозга/сердца/почек, гипертоническая бо­лезнь I и II стадии с высокими цифрами давления и наклонностью к гипертоническим кризам, ИБС, последствия ОНМК.
УЗ–кавитация ран. Наряду с собственным бактерицидным эффектом низкочастотный УЗ существенно усиливает действие многих антибиотиков и антисептиков на различные микроорганизмы. Ультра­звук стимулирует внутриклеточный биосинтез и регенераторные процессы, вызывает расширение кровеносных сосудов и увеличение регионарного кровотока в 2–3 раза, инициирует благоприятные изменения в микроциркуляторном русле и адвентиции сосудов, развитие коллатералей, что очень важно при воспалительных и гнойно–деструктивных процессах. УЗ оказывает противовоспалительное действие за счет улучшения устранения застойных явлений, рассасывания инфильтратов, повышения фагоцитарной активности лейкоцитов и уровня неспецифической защиты. Активизация ультразвуком лизосомальных ферментов макрофагов приводит к очищению воспалительного очага от клеточного детрита и патогенной микрофлоры в экссудативной стадии. Также УЗ–волны ускоряют синтез коллагена фибробластами и образование грануляционной ткани в пролиферативной стадии воспаления.
Лазеротерапия обладает спазмолитическим, обезболивающим, противовоспалительным и биостимулирующим эффектами. Однако следует помнить о статистически достоверном увеличении количества атипичных клеток в зоне лазерного облучения [Rick K., 1999].
Магнитотерапию назначают для оказания сосудорасширяющего, обезболивающего, противоотечного и седативного действия.
Ультрафиолетовое облучение с длиной волны 297 нм вызывает расширение сосудов микроциркуляторного русла, повышает фагоцитарную активность лейкоцитов, усиливает общую сопротивляемость организма неблагоприятным факторам за счет по¬вышения адаптационных возможностей.
Озонотерапия оказывает бактерицидный и бактериостатический эффект, усиливает микроциркуляцию, улучшает реологические свойства крови, способствует очищению ран и ускорению эпителизации, нормализует соотношение процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, обладает противовоспалительным и иммуномоделирующим действием.
NO–терапию используют в лечении хронических заболеваний периферических сосудов. Экзогенный ок­сид азота, получаемый из атмосферного воздуха, ока­зывает эндотелий–протективное действие, стимулирует рост соединительной ткани, а также обладает бактерицидным эффектом. Монооксид азота увеличивает скорость регенерации кожи и усвоение тканями кислорода, кроме того, он убивает всех известных бактерий.
Бальнеотерапия. В отсутствие острых воспалительных процессов при лечении больных с ХЗВ и ХВН могут быть использованы грязелечение, гидро– и бальнеотерапия. Грязелечение применяют при ХВН в стадии трофических расстройств, при липодерматосклерозе, экссудативном дерматите и экземе.
Биологическая санация трофических язв. В настоящее время возрождается интерес к методу очищения гнойно–некротических язв с использованием личинок зеленых мух (Larval therapy). Специально выращенные личинки при помещении в рану оказывают очищающее воздействие посредством выделения мощных протеаз. Под их воздействием девитализированные ткани подвергаются некролизу, становятся аморфными и поглощаются личинками. Основная проблема биологической санации трофических язв заключается в неоднозначном этическом и эстетическом восприятии метода врачами и пациентами.
Лечение трофических язв в управляемой абактериальной среде. Метод бесповязочного лечения обширных гнойных ран в управляемой абактериальной среде основан на принципе гнотобиологической изоляции. Область язвенных дефектов изолируют от внешней среды в прозрачной пластиковой камере и постоянно подают в нее поток стерильного воздуха, создавая оптимальную для заживления раны среду. Недостатком метода является его громоздкость, возможность проведения только в стационарных условиях, а также значительное снижения качества жизни пациента, вынужденного длительное время соблюдать строгий постельный режим.
Экстракорпоральная детоксикация – лимфоцитаферез, регионарное внутриартериальное введение модифицированных иммуномодулятором аутолимфоцитов; плазмаферез, УФО аутокрови, инфузии гипохлорита Na. Особенностью плазмафереза является возможность улучшения реологических свойств крови за счет удаления вместе с плазмой крупнодисперсных белков, в том числе фибриногена, способного образовывать крупные гемопротеиновые конгломераты.
С целью коррекции нарушений гемолимфоциркуляции применяют физиотерапевтическое воздействие с помощью аппратов «Лимовижин» и «Пролонг».
В лечении нейропатии используют магнитотерапию, электростимуляцию поясничного нервного сплетения и мышц голени, периневральный электрофорез толперизона на пораженной конечности.
Заслуживают пристального внимания и внедрения предложенные Яншиным Д.В. (НИИСП им. Н.В. Скли­фа­совского) методы регионарной эндолимфатической терапии и раневой оксигенации, использование оригинальных оксигенизированных микроэмульсий.
Компрессионная терапия является необходимым компонентом лечения венозных трофических язв и предотвращения их рецидива. При открытой язве с явлениями венозного отека, целлюлита и экссудации предпочтение отдают многослойным бандажам, сформированным из бинтов ограниченной растяжимости. Для профилактики рецидива, как правило, используют медицинский компрессионный трикотаж.
По мнению Partsch H., применение компрессионной терапии приводит к следующим 10 эффектам: уменьшению отека; редукции липодермосклероза; сокращению диаметра вен; увеличению скорости венозного кровотока; улучшению центральной гемодинамики; уменьшению венозного рефлюкса; улучшению функции венозной помпы; влиянию на артериальный кровоток; улучшению микроциркуляции; увеличению дренажной функции лимфатической системы.
Механизм действия компрессии при отсутствии венозного рефлюкса реализуется за счет усиления капиллярного кровотока, снижения проницаемости истонченной основной мембраны сосудов, уменьшения внутрилимфатического и интерстициального давления, уменьшения интерстициального отека, уменьшения выраженности венозной симптоматики. В случае наличия венозного рефлюкса компрессия дополнительно обеспечивает устранение или значительное уменьшение ретроградного кровотока, устранение патологической венозной емкости, уменьшение отека, лечение трофических нарушений при ХВН, их профилактика.
Перманентная эластическая компрессия показана в ряде случаев при варикозной болезни (категорический отказ пациента от хирургического лечения, наличие абсолютных противопоказаний к последнему, а также до– и послеоперационный период), при всех формах пост­тромбофлебитической болезни и врожденных ангиодисплазиях. Для этой цели наиболее эффективен медицинский трикотаж «Меди» или «Сигварис» II–III ком­прессионного класса.
Постоянная компрессия противопоказана пациентам с заболеванием периферических артерий на поздних стадиях (снижение ЛПИ ниже 0,7), при тяжелых неврологических нарушениях, лимфангиите, аллергии к компонентам компрессионного изделия. При снижении давления на лодыжке ниже 100 мм рт.ст. (но выше 60 мм рт.ст.) могут быть использованы изделия I класса компрессии. Относительными противопоказаниями к назначению компрессии являются суб– и декомпенсация кровообращения из–за опасности развития острой сердечной недостаточности, острый экссудативный дерматит.
К компрессионным повязкам относятся цинк–жела­ти­новая повязка, предложенная Унна («сапожок Унна») и усовершенствованная Кефером, компрессионный са­по­жок AirCast, системы прерывистой пневматической компрессии.
Высоко эффективен применяемый нами в третьей фазе раневого процесса у больных с трофическими язвами венозной этиологии в качестве многодневного бандажа бинт Varolast, сочетающий в себе эластическую компрессию и местное лечебное воздействие на язву и окружающие ткани за счет пропитывания цинковой массой. Продольно– и поперечно–эластичный бинт со способностью к двухмерной деформации позволяет осуществить точное наложение повязки без надрезания бинта даже на трудных анатомических переходах, в результате чего возможно выравнивание непрерывного падения давления в дистальном направлении. Также в последнее время для лечения больных с трофическими язвами венозной этиологии предложена принципиально новая компрессионная система SaphenaMed UCV, представленная двумя компрессионными чулками.
Алгоритмы фармакотерапии, местных и дополнительных методов лечения указаны в таблице 4.
Подиатрия
Одним из основных моментов в лечении язвенных дефектов стоп у пациентов с нейропатической и нейроостеоартропатической формами СДС и нейротрофическими язвами является разгрузка зоны поражения. Снижение плантарного давления достигается применением ортопедической обуви (традиционно применяется «полубашмак») или индивидуальных разгрузочных ортопедических стелек (предпочтительно из термопластичных материалов) и силиконовых корректоров, или индивидуальной иммобилизирующей разгрузочной повязки Total Contact Cast.
Профилактика
1. Раннее выявление и радикальная хирургическая коррекция основного заболевания (это положение в основном справедливо в отношении варикозной болезни и облитерирующих заболеваний магистральных артерий).
2. Адекватная эластическая компрессия (при ХВН), ортопедическая обувь (при СДС).
3. Медикаментозное лечение. Целесообразно проведение поддерживающих курсов медикаментозного лечения основного заболевания (например, с применением флеботонических препаратов поливалентного механизма действия при ХВН, ангиопротекторов и де­загрегантов при ХАН и т.д.) или препаратов универсального действия (Актовегин). Продолжительность таких курсов должна быть 1–2 месяца, а их кратность зависит от тяжести заболевания и обычно составляет 2–3 раза в год.
В перерыве между курсами приема медикаментов целесообразно проводить физиотерапевтическое (магнитотерапия, лазеротерапия, квантовая аутогемотерапия и др.) и санаторно–курортное (по сердечно–сосу­ди­стому профилю) лечение.
4. Рациональная организация труда и отдыха имеет свои особенности в зависимости от основного заболевания. Так, пациенты с ХВН не могут выполнять тяжелую статическую физическую нагрузку, работать на вредных производствах (горячие цеха), длительно пребывать в неподвижном состоянии (как стоя, так и сидя). Во время отдыха оптимальным является элевация нижних конечностей выше уровня сердца, ежедневное вы­полнение (в горизонтальном положении) упражнений, направленных на стимуляцию работы мышечно–ве­нозной помпы голени («велосипед», «ножницы», «березка» и др.). Из занятий физической культурой опти­мальным является плавание.
5. Рациональная организация питания преследует целью контроль массы тела, исключение приема острой и соленой пищи (во избежание чрезмерной водной нагрузки, провоцирующей отечный синдром).












Литература
1. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Микроангиопатия – одно из сосудистых осложнений сахарного диабета. // Consilium medicum. – 2000. – Т. 2. – № 5.
2. Богачев В.Ю., Богданец Л.И., Кириенко А.И., Брюшков А.Ю., Журавлева О.В. Местное лечение венозных трофических язв. // Consilium medicum. – 2001. – №2. – С. 45–50.
3. Богданец Л.И., Кириенко А.И., Алексеева Е.А. Местное лечение венозных трофических язв. // Журн. «Гедеон Рихтер» в СНГ. – 2000. – № 2. – С. 58 – 60.
4. Богданец Л.И., Кошкин В.М., Кириенко А.И. Роль пентоксифиллина в лечении и профилактике трофических язв сосудистого генеза. / «Трудный пациент», Архив. – 2006. – №1.
5. Гусева С.Л., Макарова Н.Н., Трухова В.В., Хисматов Р.Р. Актовегин в лечении трофических язв нижних конечностей венозной этиологии. / РМЖ, 2008, том 16, № 29.
6. Дифференциальная диагностика кожных болезней. (Под ред. Б.А. Беренбейна и А.А. Студницина). – М. – 1989.
7. Ефунин С.Н. Руководство по гипербарической оксигенации. / М., Медицина. – 1986.
8. Захарова Е.В. ANCA–ассоциированные и криоглобулинемические васкулиты – диагностика и лечение (обзор литературы). – 2006.
9. Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Богданец Л.И. Лечение трофических язв венозной этиологии. / Consilium medicum. – 2000. – Т. 2. – № 4.
10. Креминская В.М., Гурьева И.В. Возможность применения Актовегина при поздних осложнениях сахарного диабета. // РМЖ. – 2006.
11. Кривощеков Е.П., Яремин Б. И., Атаманов Е. В. Лечение хронической венозной недостаточности в поликлинике. / Самара, 2000. – С. 69–77.
12. Липницкий Е.М. Лечение трофических язв нижних конечностей // Москва. – 2001. – 160 с.
13. Львова Л.В. В центре внимания. // Провизор. – 2003. – № 6.
14. Любарский М.С., Смагин А.А., Хабаров Д.В., Ракитин А.А., Титова Л.В. Возможности экстракорпоральных методов в лечении трофических язв. // Матер. VIII Всеросс. съезда анестезиологов–реаниматологов. – 2002.
15. Материалы IX съезда Российского Общества Эндоскопических Хирургов.
16. Родин Ю. А., Родин А. Ю. Лечение варикозных язв голеней с помощью ксеногенной твердой мозговой оболочки животных. / Хирургия. – 2003.
17. Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др. Флебология. Руководство для врачей. под ред. В. С. Савельева. / М., Медицина. – 2001. – 664 с.
18. Самцов В.И., Подвысоцкая И.И. Токсический эпидермальный некролиз. / Вестн. дерм. и вен. – 1979. – № 12. – С. 16.
19. Ушкалова Е.А. Антиоксидантные и антигипоксические и свойства актовегина у кардиологических больных. / Трудный пациент. – 2005. – № 3.
20. Шипилов Г.Ф. Применение Актовегина при лечении трофических язв нижних конечностей. / Издание ЦКБ ПМЦ РФ г. Москва.
21. Falanga V. Wound Bed Preparation and the Role of Enzymes: A Case for Multiple Actions of Therapeutic gents». / Wounds. 2002. – 14(2). – Р. 47–57.
22. Wagner F.W. A classification and treatment program for diabetic, neuropatic and dysvascular foot problems. / In The American Academy of Ortopaedic Surgeons instructional course lectures. – St. Louis. – Mosby Year Book. – 1979. – P. 143 – 165.

Ключевые слова статьи: язвы, конечностей, нижних, Трофические, проблемы

Источник: http://www.rmj.ru/articles_6924.htm

Также рекомендуем:

Добавить комментарий

Имя:*
E-Mail:
Комментарий:
Введите код: *
Бросил пить состояние через 1 месяц
Наверх © 2014 Copyright. ponteiffel.ru