13

Синдром вольф-паркинсон-уайт кардиология

  • Опубликовал: Jekht
  • Дата: 01.07.2015, 10:34
  • Просмотров: 511

Въведение

Левия бедрен блок е честа електрокардиорафска находка, която се проявява когато има нарушение на проводимостта в системата на Хис-Пуркине. Нормалната последователност на проводимостта е драстично нарушена, което има за последствие генерирането на специфичен ЕКГ образ.

Левия бедрен блок се наблюдава много често при пациенти с подлежащо сърдечно заболяване и може да се асоциира с прогресивно заболяване на проводната система на сърцето. Обаче левия бедрен блок може да бъде наблюдаван и при пациенти със структурно нормално сърце. Наличието на ляв бедрен блок комплицира поставянето на дигнозата „остър миокарден инфаркт” или „миокардна исхемия”. При пациенти със сигнификантна левокамерна дисфункция левия бедрен блок има за последствие левовентрикуларна диссинхронност и може да спомогне за задълбочаването на сърдечната недостатъчност.

Анатомия и електрофизиология

Анатомия

Снопа на Хис се разделя от фиброзни и мускулни елементи в септума на ляв и десен клон. Главното ляво разклонение пенетрира през мембранозната част на интервентрикуларния септум под аортния ринг и след това се разделя на клонове. Компонентите на лявото бедро са:

·         Монолитен семент преди разделянето

·         Предни влакна, които инервират лявата камера и завършват в системата на Пуркине в антериолатералната стена на лявата камера

·         Задни влакна, които преминават надолу и назад в системата на Пуркине

·         При някои пациенти има и влакна, които инервират интервентрикуларния септум

Кръвоснабдяване

Предната лява десцендираща артерия кръвоснабдява лявото бедро на снопа на Хис, особено в началната му част. Съществува и коллатерално кръвоснабдяване от дясната и циркумфлексната коронарна артерия.

Електрофизиология

Лявото бедро на снопа на Хис и системата на Пуркине трансмитира импулси със скорост 1 до 3 метра в секунда, което има за последица едновременна стимулация на терминалната част на системата на Хис-Пуркине и инервирания от нея миокард.

В зависимост от локализацията си левия бедрен блок може да е проксимален (особено при диузно миокардно заболяване), дистален или комбиниран (проксимален и дистален).

Типичната ЕКГ характеристика на левия бедрен блок се появява при пациенти страдащи от сърдечна недостатъчност, когато фракцията на изтласкване на лявата камера спадне под 35%.

Епидемиология на левия бедрен блок

Честотата на левия бедрен блок се увеличава с напредване на възрастта на пациента, общата честота в популацията варира от 0.2% до 1%. Честотата на левия бедрен блок при младите пациенти е около 0.05%, като в този случай не се касае за структурно сърдечно заболяване в 95% от случаите и левия бедрен блок се счита като бенигнена находка.

Наличието на ляв бедрен блок при по възрастните пациенти е най-често белег на бавно, дифузно пролиферативно заболяване на проводната система на сърцето.

Когато при пациент се установи ляв бедрен блок, той трябва да бъде изследван за наличие на артериална хипертония, коронарно артериално заболяване, миокардит, валвулопатия, кардиомиопатия или остър миокарден инфаркт.

Етиология на левия бедрен блок

По подобие на десния бедрен блок, така и при левия бедрен блок проводимостта може да бъде подтисната от структурни и функционални фактори.

Структурни фактори

С изключение на случаите когато левия бедрен блок не е израз на обширен преден миокарден инфаркт, трябва да се подозират за появата му хронични заболявания които стимулират миокардната фиброза като артериална хипертония, миокардит, кардиомиопатии или коронарно артериално заболяване.

Функционални фактори

Левия бедрен блок може да бъде също така функционален, като последица от удължен R-R интервал т.нар.”честота зависим ляв бедрен блок”.

Трябва да се има предвид, че вентрикуларната тахикардия може да имитира ляв бедрен блок.

Хиперкалемията може да доведе до депресия в проводимостта на системата на Хис-Пуркине и да доведе до поява на функционален ляв бедрен блок.

Електрокардиографски находки при ляв бедрен блок

Аномалиите в проводимостта и последващата я активация на миокарда при пациенти с ляв бедрен блок има за последица две големи изменения: (1) загуба на нормалните ранни септални сили и (2) развитие на голям и пролониран камерен комплекс в I, aVL & V6.

ЕКГ критериите за ляв бедрен блок вече ги посочихме в раздела за Диеренциална диагноза!

Други диагностични констелации

Еелктрокардиографските промени при левия бедрен блок могат да създадат диагностични проблеми при различни клинични сценарии:

·         Вентрикуларна хипертрофия – за целите на диференциалната диагноза тук трябва да бъде използвана ехокардиографията

·         Миокардна исхемия – наличието на ляв бедрен блок макскира способността да се идентифицира исхемия

·         Остър миокарден инфаркт

Непълен ляв бедрен блок

Непълния ляв бедрен блок се характеризира с продължителност на камерния комплекс от 0.10 до 0.12 секунди, намален или липсващ q зъбец в I & V6, който често е заместен от т.нар.”псевдо-делта вълна”. Изследванията при животни, показват че непълния ляв бедрен блок може да е форма на левия септален фасцикуларен блок.

Вентрикуларна тахикардия и акцелириран идиовентрикуларен ритъм

Ако доминантния  пейсмейкър е във вентрикулите, камерния комплекс ще е разширен и ще притежава характеристиките видими при ляв бедрен блок. Обаче и камерната тахикардия, и акцелирирания идиовентрикуларен ритъм има  AV дисоциация.

Синдром на Волф – Паркинсон - Уайт

При някои пациенти с дясно локализиран допълнителен проводен път, предвъзбудата може да имитира левия бедрен блок, но при синдрома на Волф-Парконсон-Уайт P-R интервала е типично къс, което не се наблюдава при левия бедрен блок.

Прогноза при левия бедрен блок

Прогнозата при пациентите с ляв бедрен блок е свързана с типа и тежестта на подлежащото сърдечно заболяване

Асимптоматични пациенти

Левия бедрен блок при млади пациенти не е свързан най-често с наличие на подлежащо структурно сърдечно заболяване, докато при възрастни пациенти се асоциира с повишена смъртност на пациента.

Пациенти с коронарно сърдечно заболяване

Левия бедрен блок е независим предиктор за развитие на смъртност при пациенти с коронарно сърдечно заболяване. Трябва да се има предвид, че при пациентите с коронарно сърдечно заболяване, които страдат и от захарен диабет, наличието на ляв бедрен блок отразява тежко налично кардиоваскуларно заболяване.

Пациенти с остър миокарден инфаркт

Наличието на ляв бедрен блок при пациентите преживели остър миокарден инфаркт се асоциира с повишена смъртност.

Пациенти със сърдечна недостатъчност

Дори при липса на структурно сърдечно заболяване наличието на ляв бедрен блок е свързано с дисинхронност на активацията на лявата камера, което редуцира ефикасността на левокамерното изтласкване.

Ляв бедрен блок индуциран от физически усилия

При велелектроизиологичното изследване вероятността пациента да развие ляв бедрен блок се оценя на 0.5%, като прогностичната находка на този феномен е все още в процес на изясняване. Обобщено се счита, че тази находка отразява по висока вероятност от развитие на кардиоваскуларно заболяване в един бъдещ период от живота на пациента.

Пациенти, които ще бъдат подложени на некардиохирургична операция

Счита се, че предоперативното наличие на ляв бедрен блок не е свързано с повишена честота на постоперативните компликации, но се свързва с леко повишение на близката постоперативна смъртност.

Изследване на пациентите с ляв бедрен блок

Когато диагностицираме наличие на ляв бедрен блок, пациента трябва да бъде изследван за наличие на артериална хипертония, коронарно артериално заболяване, миокардит, валвулопатии и кардиомиопатии.

Лечение

При асимптоматичните пациенти с ляв бедрен блок, при които не се установява наличие на структурно сърдечно заболяване не се налага терапия.

При симптоматичните пациенти се пристъпва към поставяне на постоянен пейсмейкър.

Ресинхронизационната терапия е показана при пациентите с ляв бедрен блок и редуцирана левокамерна фракция на изтласкване.

Временен пейсмейкър се поставя на пациентите с ляв бедрен блок, при които се налага извършване на сърдечна катетеризация, защото при тях съществува опасността левия бедрен блок да еволюира до пълен сърдечен блок.

 

Терапията на пациентите с ляв бедрен блок и остър миокарден инфаркт не се различава съществено от тази при пациентите с ОМИ без ляв бедрен блок.

Источник: http://medicine-bg.net/the-ancient-art-of-the-trea...

Добавить комментарий

Имя:*
E-Mail:
Комментарий:
Введите код: *
Тенториум продукция варикоз
Наверх © 2014 Copyright. ponteiffel.ru